軍事飛行員視神經炎13 例診治分析及航空醫學鑒定

趙燕燕，楊慶紅，陳 威，王 華，劉 勇，姜彩輝

空軍特色醫學中心 眼科，北京 100142

視神經炎(optic neuritis，ON) 泛指所有視神經的炎癥性病變。其病因復雜、診斷困難且預后相對較差，目前仍是眼科領域的疑難疾病，好發于中青年人群，發病年齡多在20 ～ 50 歲[1]，是中青年人群視力喪失的主要原因之一[2]。視神經炎造成視功能的嚴重損害，可直接危及飛行員飛行安全，進而影響飛行員職業生涯。飛行員在飛行中80% ～90% 的信息來自眼部[3]，因眼部疾病停飛的飛行員占全部醫學停飛的6%[4]，根據空軍總醫院2002 -2012 年飛行員停飛疾病統計[5]，發現ON 發病導致停飛者位居全部眼科停飛疾病的第3 位，因此ON是飛行員主要的眼科停飛疾病。為進一步明確軍事飛行員ON 診療及鑒定情況，本文回顧性分析了近15 年來因視神經炎于我中心住院治療的軍事飛行員的診治特點，為該病的診斷、治療和醫學鑒定提供理論依據。

對象與方法

1 研究對象 收集空軍特色醫學中心眼科2003年1 月- 2018 年12 月收治的視神經炎飛行員13例，均為男性，首次發病年齡24 ～ 40(33.08±5.30)歲。飛行機種包括轟炸機3 例(23.08%)、運輸機3 例(23.08%)、直升機3 例(23.08%)、殲擊機2 例(15.38%)、教練機和強擊機各1 例(7.69%)。飛行時間260 ～ 5 100(2 058.77±1 406.60) h。

2 方法 回顧分析患者病史、眼科查體[ 視力、相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)、眼底]、相關輔助檢查[ 視覺誘發電位(visual evoked potential，VEP)、動態視野、頭顱核磁共振(MRI) 為主的影像學檢查] 及視神經炎診治、航空醫學鑒定隨訪等資料。所有患者的診斷標準均符合美國視神經炎研究小組(Optic Neuritis Study Group) 提出的標準：1) 伴或不伴眼痛的急性視力下降；2) 神經纖維束損害相關的視野異常；3) 至少具備以下2 項之一：相對性瞳孔傳入障礙、視覺誘發電位異常；4) 無壓迫性、缺血性、中毒性、遺傳性、代謝性和浸潤性視神經病臨床和實驗室證據；5) 不會導致急性視力下降的視網膜疾病和其他眼部、神經系統疾病的臨床和實驗室證據[2]。

結 果

1 病史及診斷 全部13 例軍事飛行員視神經炎患者中2 例( 病例1 和病例3) 首診于本中心，余11例均首診于體系部隊醫院，治療后經3 ～ 12 個月轉送本中心。1 例為雙側，其余12 例為單側( 右眼6 例，左眼6 例)。所有患者在本中心治療期間均經MRI 檢查，1 例( 病例1) 發現脊髓脫髓鞘病變：左側大腦腳/ 雙側基底節及放射冠脫髓鞘，頸段脊髓2 ～ 3 椎間盤平面脫髓鞘，血及腦脊液IgG合成率高，寡克隆區帶陽性，最終確診為視神經脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO) ；1 例( 病例3)MRI 示右側丘腦脫髓鞘病變，確診為多發性硬化(multiple sclerosis，MS)，其余11 例未發現異常病變，診斷特發性視神經炎(idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON)( 表1)。

2 治療情況

2.1 治療方案 本中心首診的2 例( 例1、例3) 均按照美國視神經炎研究小組推薦的(optic neuritis treatment trial，ONTT) 方案[6]及中華醫學會眼科學分會神經眼科學組2014 年提出的視神經炎的治療專家共識[7]行糖皮質激素( 甲基潑尼松龍Ⅳ 1 g/d，連用3 d 沖擊治療，后改為口服強的松1 mg/kg，并逐漸規律減量，輔以營養神經、改善循環治療。在體系部隊醫院治療的11 例中，1 例( 例5) 經糖皮質激素沖擊( 地塞米松)，視力恢復至0.8，其余10 例在下級醫院口服糖皮質激素治療或僅改善循環、營養神經治療，3 ～ 12 個月后轉送至我院，已無糖皮質激素沖擊治療指征，僅能給予對癥支持治療，視力改善均不明顯或不改善。

表1 13 例視神經炎飛行員臨床資料及鑒定結論Tab. 1 Clinical characteristics, treatment, and qualification in 13 pilots with optic neuritis

2.2 最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA) 情況 全部病例中3 例飛行員治療期末BCVA 為1.0±0.20，較入院時基線視力0.4±0.20有提高；其中病例1 及病例3 起病后立即給予了規范的糖皮質激素沖擊治療，視力恢復顯著且維持穩定，病例5 在體系醫院給予糖皮質激素治療視力改善至1.2，后轉至我中心時又降至0.6，經口服糖皮質激素治療后視力改善至0.8 并維持穩定。而其余10 例飛行員終末平均視力(0.4±0.16)較入院時基線平均視力(0.36±0.18) 未見改善。病例1、3、5 最佳矯正視力顯著提高，病例2、4、6、9、11、13 最佳矯正視力無改善，病例7 略有下降，病例8、12 改善不明顯。見表2。

表2 13 例飛行員最佳矯正視力及視野變化Tab. 2 Best corrected visual acuity and visual field change in 13 pilots with optic neuritis

2.3 視野情況 全部13 例飛行員視野多數為旁中心暗點及中心暗點，但也有環形暗點、下方大片視野缺損等非典型性視野表現。1) 其中平均偏差(mean deviation，MD) 顯示 ：全部13 例中有3 例治療期末的MD 值為(-1.34±1.02) db，較入院時基線MD 值(-14.76±9.23) db 有改善；其中病例1、病例3 經糖皮質激素治療后MD 值分別為-0.53 db及-1.0 db，病例5 因在當地體系醫院早期進行糖皮質激素治療，治療期末MD 值(-2.48 db) 較入院基線MD 值(-4.54 db) 亦有所提高。其余9 例飛行員( 病例6 因未行視野檢查，故未列入統計) 治療期末MD 值(-12.45±7.23) db 較入院時基線MD 值(-8.74±8.64) db 有所加重，其中病例2、11、13改善輕微，病例9 無改善，病例4、7、8、10、12甚至進行性加重。2) 全部13 例中3 例治療期末視野模式標準偏差(pattern standard deviation，PSD) 為(1.55±0.65) db，較入院時基線(8.64±5.08) db 有所改善：其中病例1、3 PSD 終末值分別為1.11 db，1.24 db，病例5 因在當地體系醫院早期進行糖皮質激素治療后入院，其治療期末PSD 為2.82 db。其余9 例飛行員( 例6 因未行視野檢查，故未列入統計) 治療期末PSD(13.21±2.61) db 較入院時基線PSD(10.07±3.78) db 加重，其中病例2、12 無改善，病例4、7、8、10、11、13 甚至進行性加重。見表2。

3 隨訪情況及飛行結論 病例1、病例3 及病例5 在我中心治療觀察后，均因視力穩定、視野恢復正常，符合飛行人員體格檢查標準，給予放飛。病例1 在成功復飛后的6 年后出現雙上肢發麻、乏力，伴視物模糊，確診為NMO，目前仍在治療中，未給予最終飛行結論；病例3 及病例5 隨訪2 ～ 7 年，飛行適應性良好。另10 例飛行員均因視力或( 伴) 視野損害，給予飛行不合格結論，予以停飛。見表2。

討 論

視神經炎泛指視神經的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等疾病。引起ON 的病因眾多，但最常見的類型是IDON。本組13 例視神經炎患者中11 例(84.62%) 有典型表現，明確診斷為IDON，病例1(7.69%) 結合MRI 及全身表現明確診斷為MS，病例3(7.69%) 根據臨床典型表現及實驗室結果明確診斷為NMO。

盡管最近有研究顯示急性視神經炎在糖皮質激素沖擊治療后，使用Opicinumab 單克隆抗體對腦脊液髓鞘再生有一定作用，但目前治療ON 大多采用以糖皮質激素為主，聯合運用抗生素、維生素、能量合劑、血管擴張劑等的綜合治療，在視功能恢復、療程等方面，取得了肯定的效果[8-9]。而針對IDON，中華醫學會眼科學分會神經眼科學組推薦治療方案中指出，盡管部分IDON 患者有自愈性，但糖皮質激素治療可以加快視功能恢復，并降低復發率[10]。在本組中首診于本中心軍事飛行員2 例( 病例1 和病例3) 采用ONTT 推薦的糖皮質激素沖擊治療方案，病例1 飛行員2006 年10月本中心首診時右眼視力0.4，糖皮質激素沖擊治療后恢復至1.5，隨后地面觀察隨訪2 年，視力穩定，視野正常，給予放飛，但6 年后出現雙上肢發麻、乏力，伴視物模糊，確診為NMO，目前仍在治療中，未給予最終飛行結論。病例3 飛行員于本中心改裝體檢住院期間突發右眼視物不清，視力下降至0.1，當時行MRI 檢查未見異常，確診為右眼球后視神經炎，立即給予糖皮質激素沖擊治療，視力恢復至1.0，但3 個月后復查時行MRI發現右側丘腦脫髓鞘病變，診斷為MS，因該飛行員并無相應神經專科癥狀及異常體征，視力穩定維持于1.0，視野無異常，地面觀察6 個月后，復查MRI 病灶無變化，經院內空勤討論，考慮患者28 歲，為多座機飛行員，飛行經驗豐富、積極性高，給予飛行合格，目前已安全飛行近2 年。病例5飛行員2009 年9 月首次發病，體系醫院糖皮質激素沖擊治療( 地塞米松) 視力恢復至1.2，2010 年6 月復發，至我中心時視力0.6，給予口服糖皮質激素治療，視力恢復至0.8，30° 視野未見明顯異常，本人飛行意愿強烈，給予限雙座、限夜航放飛，飛行安全，半年后給予完全放飛，目前已安全飛行7 年。其余10 例轉送至我中心時已無糖皮質激素沖擊治療指征，僅能給予對癥支持治療，視力改善均不明顯或不改善，視野損害嚴重未見恢復。 ON 患者VEP 最突出的變化是P100 波潛伏期延長，急性期振幅也明顯下降。因本組病例中例1、例2、例4、例5 及例6 初診為2004 - 2010年，我中心尚無VEP 檢查設備，VEP 結果資料不齊全，本研究未將VEP 納入統計。而目前普遍認為，VEP 和視野的聯合檢測，能全面了解視神經纖維束的受累情況，能客觀、定量地評定視功能的損害程度[11]。近年來也有研究發現視神經炎急性發作，平均6 個月后視功能( 即視力、色覺、對比敏感度和視野) 顯著下降，視神經炎組與對照組的VEP 振幅和潛伏期無顯著差異，VEP 可能不是理想的診斷視神經炎既往發作史的檢查[12]。因此，單純應用VEP 來判斷預后尚不夠充分，結合美軍和我軍飛行人員體格檢查標準，對于應用視野結果來判斷ON 預后可能更為合適。

針對ON 的早期的研究也認為中心暗點是視神經炎的主要視野改變[13]，但目前研究發現各類型視野缺損均不少見[14-15]，其中ONTT 研究發現中心暗點僅占3.8%，彌漫性視野缺損占48.2%[16]，視野缺損的圖形不具備統一性及特征性，因此也不宜單純通過圖形來作為診斷的必須條件。而視野中的MD 及PSD 的數值則可較好地提示視野損害程度[17]，本組病例中其變化與病情轉歸顯示了較好的符合率。對于患有ON 的飛行人員來講，其視野的MD 及PSD 恢復值，通常提示視功能的恢復程度。因此，建議對患有ON 的軍事飛行員將視野的MD 值及PSD 值列入ON 必要檢查項目，且應定期復查，并可作為預后判斷的指標，為最終的飛行結論提供可靠參數。

美軍觀察軍事飛行員視神經炎診療情況后發現IDON 復發率低，對視功能損害較輕，這增加了美軍飛行員特許飛行可能性。《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準，1996》《U.S air force medical standards directory，2014》 都規定 ：視神經視網膜疾病經治療后留有視功能障礙者飛行不合格[18]。美國航空醫學特許管理示蹤數據庫系 統(Aeromedical Information Management Waiver Tracking System，AIMWTS) 顯示：截至2019 年1月19 日，美空軍共受理ON 特許飛行患者41 例，飛行學員/ 領航學員均不合格，16 例現役飛行人員中8 例不合格，22 例非現役飛行人員9 例不合格，2 例無人機駕駛員( 操控員)1 例不合格。還有1 例空中交通管制人員/ 飛行地面控制人員[19]。經過本組對近15 年來本中心診療、鑒定的13 例軍事飛行員結果進行分析，發現11 例IDON 中10 例因視力不達標及視野異常導致停飛。上述結果與美軍結果有較大差異，可能的原因之一為上述10例停飛患者在體系醫院均未經過正規糖皮質激素沖擊治療，僅營養神經、改善微循環或口服糖皮質激素治療，在發病的3 個月～ 1 年后轉送至本中心，已錯過糖皮質激素沖擊治療最佳時期，造成不可逆的視功能損害，導致停飛。因此，針對軍事飛行員，如明確診斷ON，應及時給予規范的糖皮質激素沖擊治療，或許能夠最大程度維護視功能，避免高停飛率。

根據本組視神經炎診療情況，結合我國視神經炎診療推薦方案以及美軍標準，對軍事飛行員視神經炎可考慮進行如下鑒定。1) 孤立性ON ：根據飛行員ON 發病情況，結合全身檢查，如頭顱MRI 等全身神經科檢查未見異常，考慮轉為MS 可能性小。在ON 治療病情穩定后，完成視力、視野(30-2) 以及視盤OCT 檢查( 視神經纖維層厚度分析) 等視功能檢查后未見損害，則飛行合格。2) 與MS、NMO 相關的ON ：如MRI 及神經科檢查存在疑點，建議每3 個月行頭顱MRI、視野(30-2)、視盤OCT 檢查；如視力急劇下降還需要完成腦脊液檢查，地面觀察6 ～ 12 個月；如病情穩定，視力、視野及OCT 等相關檢查未見損害者飛行合格；如病情復發次數多，進展快，并造成視功能損害者飛行不合格。

綜上所述，軍事飛行人員視神經炎應早期診斷，及時進行規范的糖皮質激素沖擊治療，對預后具有重要價值。軍事飛行員視神經炎其醫療鑒定有其特殊性，應借鑒最新循證醫學證據，根據病情輕重、是否合并MS、NMO，同時重點依據治療前后視力及視野MD、PSD 值來進一步明確結論，從而實現軍事飛行人員視神經炎的精準治療及鑒定，為眼科衛勤保障研究奠定相應研究基礎。