腦電雙頻指數監測下指導蘇醒期護理對ICU患者譫妄的預防效果

張愛萍，邵英英

上海中醫藥大學附屬曙光醫院3A監護室，上海 201203

譫妄又稱急性腦綜合征，是術后常見并發癥之一[1]。患者常出現意識模糊、波動，思維紊亂、注意力缺損等臨床表現[2-3]。ICU患者機體的病理生理改變可導致其出現譫妄狀態，同時外部環境的作用也會對患者的譫妄程度產生不利影響。發生譫妄的患者在功能恢復上受到影響，導致其住院時間延長。長期認知功能下降，嚴重可導致患者死亡[4]。因此臨床上對譫妄的認識、早期發現和治療十分重要。通過強化對患者的麻醉管理，維持循環功能穩定，可有效改善患者圍術期的應激反應狀況。腦電雙頻指數(BIS)能客觀反映患者的麻醉深度，可指導醫師合理使用麻醉藥物，對預防譫妄發生有積極作用[5]。本研究旨在通過腦電雙頻指數(BIS)監測下指導蘇醒期護理對ICU 患者發生譫妄的預防效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 4 月至 2018 年 4 月上海中醫藥大學附屬曙光醫院ICU收治的140例患者進行研究。納入標準：(1)能夠配合診療及護理者；(2)可長期隨訪者。排除標準：(1)藥物濫用史；(2)因顱腔損傷導致意識障礙。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各70 例。觀察組中男性36 例，女性34例；年齡21～81 歲，平均(34.0±12.4)歲；腹腔外傷手術25例，重癥肺炎19例，血氣胸17例，骨盆骨折9例。對照組中男性 37 例，女性 33 例；年齡 20～82 歲，平均(35.0±11.8)歲；腹腔外傷手術23例，重癥肺炎16例，血氣胸19 例，骨盆骨折12 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽訂同意書。

1.2 方法 對照組采取常規護理，診療期間密切關注患者生命體征，常規儀器監測患者血壓等指標，及時處理患者出現的突發癥狀。觀察組采用BIS監測下指導蘇醒期護理干預。儀器選擇：采用監測儀PhiliPs MP730BIS，專用電極。4 個電極放置位置：中心前額、鼻梁上5 cm、太陽穴兩側、眉弓上部，本次實驗設置為數據每隔20 s記錄1次。護理方法：(1)備皮，術前剔除患者局部毛發，肥皂水清潔表面油脂后擦干，待皮膚徹底干燥后，在上述部位貼上專用電極，檢查電極與患者皮膚是否接受良好，避免接觸不良或檢測中途電極脫落對監測數據造成影響。監測時必須時刻關注電極是否固定良好，發現患者局部有汗液需及時清理。若電極出現意外松脫情況，先緊壓電極5 s，若之后數值無法正常表示，需及時更換新電極。對于表皮油脂分泌過多的患者需通過肥皂水多次徹底沖洗，充分保證電極固定，能夠顯示有效數據。(2)BIS管理，監測術中麻醉深度，達到以最小藥物劑量維持最佳麻醉的效果。BIS 值以 0～100 分形式顯示，80 分以上為清醒，61～80分為輕中度鎮靜，41～60分為中重度，40分以下為抑制。研究過程理想值為70～80分。(3)排除干擾因素：測試中外界生成的信號對BIS 監測有一定程度干擾，干擾信號包括心電圖、ICU的電子設備的電信號，這些都會影響實驗結果的準確性。護理人員進行護理操作時需及時對干擾因素進行排除，避免出現因儀器震動導致的BIS值假性上升。常規電極可持續工作24 h，若數據發生中斷，可在電極上涂耦合劑加強傳導信號。(4)用藥監護，密切監測患者生命體征，對藥物引起的心血管及呼吸抑制及時發現處理，若患者給予鎮靜藥物后，血壓下降等異常，需立即糾正。控制藥物輸注速度，避免引起不良反應。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)術后譫妄發生率；術后1～7 d 內，采用譫妄評估量表(CAM)對患者進行評估。譫妄診斷標準[6]：①患者起病急，且病情有波動；②出現注意力渙散；③出現思維混亂；④出現意識改變。具備①、②兩項，且任一符合③或④項的患者可診斷。術后3 d，統計患者的譫妄發生率。(2)呼吸恢復、睜眼、恢復室(PACU)駐留和拔管的時間；(3)術后并發癥(術后嘔吐惡心、術中知曉、蘇醒延遲、躁動)。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后譫妄狀況比較 觀察組患者術后3天的譫妄發生率為10.00%，明顯低于對照組的28.57%，差異有統計學意義(χ2=19.433，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后譫妄發生率比較(例)

2.2 兩組患者的術后恢復時間比較 觀察組患者術后的呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間及PACU駐留時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復時間比較(min，±s)

表2 兩組患者術后恢復時間比較(min，±s)

組別 例數 呼吸恢復時間 睜眼時間 拔管時間PACU駐留時間觀察組對照組t值P值70 70 4.4±1.2 5.7±2.2 4.340＜0.05 5.6±1.3 7.5±2.3 6.016＜0.05 10.4±2.6 13.1±3.2 5.478＜0.05 31.5±4.2 36.7±5.1 6.585＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥發生率為22.86%，明顯低于對照組的38.57%，差異有統計學意義(χ2=4.061，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

譫妄是常見術后并發癥，ICU 中大多患者有過精神障礙，譫妄在其中發生較為常見[7]。患者常有兩種臨床表現，一種為活動增多型，表現為易運動增多、多語等，另一種為活動減少型，表現為反應遲鈍、精神萎靡、說話運動緩慢等[8-9]。譫妄患者由于癥狀導致治療的依從性差，相關治療不能很好開展，導致患者病情加重，持續時間較久將進一步影響患者的認知等功能，增加神經系統受損風險。若臨床對譫妄認識不清，不能及時診斷治療可引發患者昏迷，嚴重可導致死亡[10-11]。因此預防ICU患者發生譫妄極其重要。

本研究利用雙頻分析的方法，采用腦電雙頻指數，將患者的腦電信號經儀器轉化成易于判斷讀取的簡單數字形式報告，實現了自動化、科學化的評估意識狀態[12]。BIS 以往只用于術中監測麻醉，幾年來隨著BIS 的技術發展，在其他方面的應用也有很好的效果，如鎮靜藥物劑量的調整，降低躁動等并發癥發生等[13]。本研究中，經儀器對信息分析給出最優BIS 指數，＞80分為清醒，≤40分提示抑制。BIS值顯示越大則表示患者越清醒，通過數字形式能即時客觀量化的對患者意識狀態進行評價[14]。

譫妄患者腦代謝及神經遞質傳遞發生了廣泛、可逆的臨床改變，機體膽堿能通路對在術中麻醉階段對代謝障礙、藥物中毒引起的損害敏感程度較高，會導致膽堿能神經遞質的功能減退，具體發病機制還需進一步研究[15-16]。BIS 能準確反映ICU 患者大腦的皮質活動狀態，是目前意識監測最好的儀器，本研究通過BIS 監測客觀反映實時數值，對患者起到密切監測效果，降低了主觀意志造成的誤差，并能評估拔管風險。本研究中觀察組患者術后譫妄總發生率明顯低于對照組，在BIS 引導下明顯降低了譫妄的發生，推測術中在BIS 監測下麻醉醫師對麻醉深度有更清晰的掌握，可避免術中出現BIS值過低、過度抑制腦功能，進而有效的避免譫妄發生。觀察組患者術后各項恢復時間均明顯短于對照組，術后并發癥發生率也明顯低于對照組，提示BIS 引導蘇醒期可精確把握患者麻醉藥物的用量，避免過多使用，進而降低麻醉藥物在患者體內殘留，提高了患者麻醉的蘇醒質量。

ICU患者應用BIS監測，操作簡便直觀，患者無特殊均可使用，實現了患者蘇醒期動態、連續監測，得到的監測數據具有準確、直觀、可靠的優勢，大大降低醫師的工作壓力，是目前較為準確、客觀、無創的監測方法。目前BIS 監測對于意識水平的消失、恢復未有統一絕對值，對鎮靜的度還未有明確定義，且監測鎮靜敏感性較差，仍有很大的發展空間。

綜上所述，BIS 監測下指導蘇醒期護理可預防ICU患者譫妄發生，促進患者的術后恢復，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。