經皮腎鏡術中四種不同灌注液量對容量變異指數的影響

余祖輝，區文貴，陳丙辰，伍曉文，羅有利

臺山市第二人民醫院泌尿外科1、麻醉科2，廣東 臺山 529224

腎結石是泌尿外科常見疾病，既往主要通過開放手術治療取出結石[1]。近年來隨著微創技術的發展，經皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其具有切口小、效率高、恢復快等優勢，已成為治療腎結石的主要手術方式[2]。在手術過程中需要運用灌注液保持手術視野的清晰，但同時會帶來灌注液吸收導致循環負荷加重等問題，患者術中及術后易出現容量負荷及生命體征波動，從而影響到患者的恢復及生命安全[3]。因此對于灌注液量的管理控制，應該成為手術治療過程中需要關注的臨床問題。本研究探討四種不同灌注液量在PCNL治療腎結石術中對容量變異指數(pleth variability index，PVI)的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 2 月臺山市第二人民醫院收治的80 例腎結石患者為研究對象，所有患者均通過影像學檢查確診為腎結石，并行經皮腎鏡取石治療。排除標準：①伴有手術禁忌證；②伴有腎功能異常、泌尿道感染；③伴有嚴重心、肺疾病、高血壓、糖尿病及惡性腫瘤基礎疾病。按照隨機數表法將患者均分為A、B、C、D 四組，每組各20 例。A 組灌注液量 20 000 mL 以上，B 組灌注液量15 000～20 000 mL，C 組灌注液量10 000～15 000 mL，D 組灌注液量10 000 mL。A 組中男性13 例，女性7例；年齡28～65 歲，平均(48.43±10.17)歲。B 組中男性11 例，女性 9 例；年齡 26～67 歲，平均(48.15±9.89)歲。C 組中男性 12 例，女性 8 例；年齡 26～66 歲，平均(49.05±9.63)歲。D組中男性13例，女性7例；年齡25～66 歲，平均(49.12±9.75)歲。四組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 四組患者均由同一組麻醉醫生進行全身麻醉、由同一組手術醫生行經皮腎鏡取石術。麻醉成功后鋪巾，術中經B超定位引導穿刺放置導絲，而后通過擴張器擴張切口放置Peel-away鞘建立通道，術中灌注液采用等滲氯化鈉注射液，所有灌注液均提前放置于水浴鍋中溫熱維持溫度在36℃，開始灌注時灌注液位于腎盂水平面上方1 m 處，灌注液流量控制在100～300 mL/min，所有灌注液均以500 mL規格瓶裝生理鹽水作為基本規格，手術前提前予以加入5 000 mL容積的灌注袋內，為了便于統計灌注液量，以5 000 mL灌注液量作為劃定界限依據。

1.3 觀察指標 記錄四組患者灌注前及灌注結束時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，運用Masimo SET-Masimo 脈搏血氧儀監測灌注前后的脈搏灌注指數(PI)、容量變異指數(PVI)。記錄術中出血量、輸液量、灌注時間及住院時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，與灌注前兩兩比較采用t 檢驗，四組同時比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者灌注前后的各項容量指標比較 灌注前與灌注后四組患者的MAP、HR、PI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，灌注后各組患者之間的MAP、HR、PI 比較差異也均無統計學意義(P＞0.05)。灌注后A組、B組、C組患者的PVI明顯低于灌注前，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。此外，灌注后A組患者的PVI明顯低于D組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 四組患者灌注前后的各項指標比較(±s)

表1 四組患者灌注前后的各項指標比較(±s)

注：與灌注前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數MAP(mmHg)HR(次/min)PI(%)PVI(%)灌注前A組B組C組D組F值P值80 20 20 20 20 76.35±15.38 81.46±12.85 79.34±12.68 76.53±13.11 78.57±13.89 0.64 0.63 72.47±12.87 73.38±13.16 73.62±11.37 78.21±12.06 75.32±11.33 0.94 0.44 2.54±2.13 2.17±2.12 2.23±1.95 1.83±2.37 2.19±1.82 0.54 0.70 18.79±4.67 13.31±5.24a 14.43±4.48a 15.83±4.57a 17.76±4.16b 8.08 0.000 1

2.2 四組患者的臨床指標比較 四組患者術中出血量比較，D 組、C 組及B 組出血量均明顯少于A組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；A 組、B 組、C 組輸液量明顯多于D組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；灌注時間由 A 組、B 組、C 組及 D 組依次逐漸減少，各組之間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；A組及B組住院時間明顯多于D 組，并且B 組住院時間也明顯多于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 四組患者的臨床指標比較(±s)

表2 四組患者的臨床指標比較(±s)

注：與灌注前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

組別 例數 出血量(mL)輸液量(mL)灌注時間(min)住院時間(d)A組B組C組D組F值P值20 20 20 20 186.04±77.43 121.25±66.28a 90.34±39.39a 61.27±40.94a 16.80 0.000 1 1 369.81±313.32b 1 325.22±258.73b 1 288.41±306.45b 1 075.42±218.47 4.44＜0.05 62.87±11.63 50.13±9.65 39.26±8.97 31.11±8.52 39.76 0.000 1 16.34±4.22 17.78±3.77 13.83±4.17 11.53±3.56 9.82 0.000 1

3 討論

近年來隨著微創技術不斷發展，PCNL 目前已被廣泛應用于腎結石治療并取得了較好的臨床療效[4]。PCNL術中灌注液的應用對于保持術野的清晰有著不可或缺的作用，但同時由于灌注液可通過腎盂靜脈、腎盂周圍淋巴及腎盂腎竇返流等方式進入循環系統，易導致循環系統負荷過重，因此術中監測患者循環系統容量情況并相應的控制灌注液量有著重要的意義[5]。PVI是新一代氧飽和度監測儀上集成的數據，目前已被廣泛用于無創容量的監測，PI 主要反映局部組織灌注狀況，而PVI能夠反映PI隨著呼吸節律的變化而產生的變異程度[6-7]。相比傳統的監測手段，PVI具有無創、動態等優勢，并且能夠較好預測術中患者的灌注反應。通過對容量狀態的監測，指導PCNL 術中液體的管理能夠避免術中容量負荷過多或者不足導致患者有效循環量出現較大幅度的波動[8-10]。

本研究結果表明四組HR、MAP、PI灌注前后比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但隨著灌注液量的逐漸增加MAP呈逐漸上升的趨勢。MAP作為一種臨床上常用的生命體征監測指標，其能夠部分反映患者容量負荷的情況，特別是對于休克患者的治療有著重要的指導作用[11-13]。以上結果表明，隨著灌注液量的增加，灌注液的吸收也呈逐漸上升的趨勢。灌注后A組、B組、C組PVI值皆明顯低于灌注前，僅有D組PVI與灌注前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。另外，通過比較灌注后四組PVI 發現，PVI 隨著灌注液量的逐漸增加呈逐漸降低趨勢，表明隨著灌注液量增加特別是當灌注液量大于10 L后，灌注液的吸收也呈逐漸增加趨勢，這種變化趨勢與MAP 變化趨勢相一致。因此，對于灌注液超過10 L的患者特別需要密切監測患者的容量負荷情況，必要時予以相關的處理，限制液體入量避免圍手術期間不良事件的發生。

最后通過對術中及住院的臨床數據比較發現，隨著灌注液量的增加，出血量呈逐漸增加趨勢，可能與灌注液的吸收容量負荷增加，導致凝血因子相對稀釋從而使患者的凝血功能障礙有關，但具體機制仍需進一步研究[14-15]。比較四組的輸液量及手術時間，并無明顯變化趨勢，但D 組輸液量明顯少于其他組，可能與D 組手術時間較短有關。四組住院時間比較，B 組的住院時間明顯長于C 組及D 組，與B 組患者的容量負荷改變較大可能有著密切的聯系。

綜上所述，對于PCNL 術中PVI 的改變能較早反應患者的循環灌注改變，并且灌注液的吸收能部分影響患者的臨床預后，但仍需進一步研究明確機制。