新生兒重癥監護病房醫院感染病原菌分布及相關危險因素分析

劉慶倩，黃鋒*，沙霞，王鶴，胡氏月，賈浩源

1.江蘇大學附屬昆山醫院檢驗科，江蘇 昆山 215300；

2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院檢驗科，江蘇 無錫 214023

隨著我國醫療水平及經濟水平的發展，新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)的治療技術及管理水平都得到了不同程度的提高。但由于新生兒免疫系統發育不完善、腸道微生物環境未健全，且隨著住院時間和各種侵襲性操作使得新生兒發生醫院感染的風險顯著增大[1]。因此，分析NICU醫院感染的危險因素對降低新生兒醫院感染率具有重要的意義。本文通過對菌群分布及臨床一般資料的分析，探討影響NICU發生醫院感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月至2019年8月昆山市第一人民醫院NICU共收治892例新生兒，依據我國衛生部《醫院感染診斷標準》[2]中對醫院感染的定義，選取住院治療時間超過48 h后發生感染，排除住院時已被診斷為細菌性感染的125 例新生兒作為感染組；選取同期未發生感染的新生兒150例作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 細菌鑒定 研究按照《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌培養，使用法國生物梅里埃公司的VITEK2-Compact 全自動微生物分析儀、VITEK2 鑒定卡、VITEK2藥敏卡。使用耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(Vancomycin resistant enterococci，VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)腸桿菌科細菌顯色培養基并結合分析儀的耐藥結果對多重耐藥菌進行鑒定。

1.2.2 收集臨床一般資料和實驗室資料 采用回顧性調查的方法，調查參數包括新生兒的一般臨床資料(如胎齡、出生時體質量、住院時間、抗菌藥物使用時間、Apgar評分、侵襲性操作、使用激素)和實驗室檢查結果(如膽紅素、白蛋白、白細胞、血紅蛋白、不同標本細菌鑒定及耐藥情況)。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，符合正態分布且方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用近似t 檢驗；不符合正態分布的計量數據以四分位數表示，采用Wilcoxon 符號秩檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic多因素回歸分析發生感染的危險因素，計算OR 及95%可信區間。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NICU醫院感染情況 新生兒的主要感染部位以呼吸道為主,檢測出病原菌37 株；其次為尿路感染，檢測出病原菌32株。所致感染的主要細菌為革蘭陽性菌占61.60%，其次為革蘭陰性菌占37.60%，真菌占0.80%，見表1。

表1 NICU醫院感染主要病原菌分布及構成比(株)

2.2 NICU 醫院感染主要多重耐藥菌情況 125株細菌中檢測出多重耐藥菌48株，其中革蘭陽性菌20例，革蘭陰性菌28 例；主要為MRSA13.60%(17/125)、VRE2.40% (3/125)、產ESBLs 腸桿菌科細菌17.60%(22/125)。

2.3 兩組患兒的臨床資料比較 感染組與未感染組患兒的胎齡、出生時體質量、住院時間、抗菌藥物使用時間、白蛋白比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患兒的膽紅素、白細胞和血紅蛋白水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。感染組與未感染組患兒在胎齡＜37 周、出生時體質量＜2 500 g、抗菌藥物使用時間≥10 d、住院時間≥10 d、Apgar評分＜7分、進行侵襲性操作方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 感染組與未感染組患兒的臨床資料比較

表3 感染組與未感染組所致新生兒感染危險因素比較[例(%)]

表4 NICU醫院感染的多因素Logistic回歸分析

2.4 影響NICU醫院感染的危險因素 以新生兒發生感染為因變量，出生時體質量、住院時間、抗菌藥物使用時間、Apgar評分、侵襲性操作為自變量。經多因素Logistic回歸分析結果顯示，出生時體質量、住院時間、侵襲性操作是NICU 醫院感染的獨立危險因素(P＜0.05)，見表4。

3 討論

近年來由于醫療技術水平改善，在NICU 接受治療的新生兒救治成功率不斷得到提高。但由于新生兒的自身免疫系統不完善，且大多數合并各種基礎疾病，隨著住院時間延長和廣譜抗生素的廣泛應用，NICU醫院感染值得大家廣泛關注。國內外相關報道顯示，NICU 醫院感染的發生率為5%～35%[3]。本研究顯示我院NICU醫院感染的比例為14.01%(125/892)。

本研究收集不同標本培養出的病原菌中以痰(37株)和尿液(32株)為主，感染部位中以呼吸道、泌尿道和血液為主。這與國內研究[4]表明的NICU感染最多的為肺部感染相一致。但波蘭一項統計與分析顯示[5]，常見的感染為肺炎和敗血癥。導致此差異的原因可能與新生兒抽血困難、無菌操作不當和送檢血培養標本相對較少有關，這些因素對是否發生感染的判斷具有一定的導向作用。本實驗結果顯示NICU醫院感染以肺部感染相對較多。本研究NICU醫院感染中革蘭陰性菌占37.60%，其中大腸埃希菌(14.40%)和肺炎克雷伯菌(11.20%)為主要病原菌，這與相關研究[6-7]以肺炎克雷伯菌為主的結果基本一致。革蘭陰性腸桿菌科細菌引起肺部感染最多見，本研究中產ESBLs腸桿菌科細菌占17.60%，且多表現為多重耐藥性，因此在臨床治療過程中，一旦確診應根據儀器藥敏結果調整抗生素使用方案。NICU醫院感染革蘭陽性菌占61.60%，其中以金黃色葡萄球菌(22.40%)和凝固酶陰性葡萄球菌(21.60%)為主。血液感染一般由革蘭陽性菌感染所引起，但是在臨床中得到的血培養結果為凝固酶陰性葡萄球菌時，可為污染菌也可為致病菌，所以需要根據臨床其他癥狀進行判斷。本研究中MRSA的感染率為13.60%，但由于在新生兒中的用藥局限性，使得治療的難度有所增加，因此對其耐藥性的監控十分有必要。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，出生時體質量、住院時間和侵襲性操作是NICU醫院感染的危險因素。出生的新生兒為早產兒時，常為低體質量兒、器官發育不成熟、免疫水平低下、長期需要胃腸外營養支持治療、侵襲性操作時間長，導致其易受各種病原菌感染。本文結果顯示，出生時體質量＜2 500 g是NICU醫院感染發生的獨立危險因素。出生時低體質量的新生兒多有營養不良、適應外界環境的能力差，這些都有利于病原菌的生長[8]。ORIS等[9]研究發現，隨著新生兒體質量的降低，NICU醫院感染的發生率越高，出生時體質量＜1 500 g是NICU院內感染發生的獨立危險因素，與本研究有相似之處。本研究結果顯示，住院時間≥10 d 的 OR=2.324 (95%CI：1.054，5.123)是 NICU 醫院感染的獨立危險因素。麥菁蕓等[10]研究報道，NICU的新生兒以兩周時間為界，醫院感染的發病率分別為13.79%和2.03%，其發病率相差較大。本實驗結果分析顯示住院時間與NICU 醫院感染發生呈正相關。NICU 中溫度和濕度等條件相對較為恒定，這就為病原菌的生長提供了有利的條件。早產兒住院期間長時間進行胃腸外營養導致腸道正常菌群發生紊亂，最終醫院感染的發生增加了敗血癥的發病率，病情的加重又進一步延長了住院時間。此外，侵襲性操作也是醫院感染發生的獨立危險因素[11]，留置針、吸痰、呼吸機、氣管插管的使用是常見的侵襲性操作。在NICU的治療中，放置留置針是最常見的操作。長期留置針放置其皮膚周圍血液內的纖維蛋白、血小板及各種蛋白易附著，形成細菌生長繁殖良好的生物培養基[12]。由于新生兒細胞免疫活性低下(B 細胞數量不足、NK細胞活性低下)、自身免疫球蛋白生成少，使得附著在留置針附近的病原菌難以被清除，且NICU 的病原菌耐藥率高，因此NICU 醫院感染多重耐藥菌病情嚴重[13]。TAN等[14]進行的一項納入8個研究的Meta分析發現，機械通氣、氣管插管是發生呼吸機相關性肺炎的相關危險因素。這些操作均會損傷新生兒的呼吸道，使得肺部感染概率增大。

綜上所述，發生NICU 醫院感染的新生兒病情較為嚴峻，早產兒和出生時低體質量的新生兒需要更加嚴格的無菌操作和護理。當懷疑發生醫院感染時，及時移除各類導管和儀器，通過藥敏結果使用抗生素治療，避免感染的持續發展。最后，加強新生兒住院期間的營養，以期提高自身免疫力，對預防院內感染的發生是十分有必要的。