左西孟旦聯合rhBNP對急性失代償性心力衰竭患者心功能的影響

李安娜，胡建庫，王穎

武警陜西省總隊醫院心內科，陜西 西安 710054

急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是臨床上常見的危重心血管疾病，其病理基礎是機體出現心臟收縮力嚴重下降及迅速上升的左心室舒張壓，進而使心排血量出現下降，可以進一步阻礙肺靜脈血的正常回流以及引起組織器官缺血，具有較高的發病率和病死率[1-2]。如何快速緩解患者的臨床癥狀、穩定血液動力學及改善患者的預后一直是困擾臨床醫生的難題。近年來，一些新藥，如左西孟旦和重組人腦利鈉肽(rhBNP)的問世為急性心力心衰的治療提供了新的選擇，且兩者均被指南[3]作為推薦用藥。但是聯合應用兩種藥物在ADHF 治療中是否具有更大優勢，相關的研究目前并不多見。本研究探討了聯合應用上述兩種藥物治療ADHF的臨床療效，并探討其對患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武警陜西省總隊醫院心內科于 2018 年 1 月至 2019 年 6 月期間收治的 75 例ADHF 患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合ADHF 的相關診斷標準[4]；③紐約心臟病協會心功能(NYHA)分級均在Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：①合并原發性心包疾病、肥厚型及限制型心肌病、瓣膜病變、重度肺動脈高壓和嚴重心律失常的患者；②長期服用激素、茶堿治療的患者；③合并嚴重的肝腎功能衰竭、未控制的內分泌及代謝性疾病。根據隨機數表法將患者分為A組、B組和C組，每組25例，三組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1 三組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受基礎抗心衰治療，如臥床休息、吸氧，應用利尿、ACEI/ARB、β受體阻滯劑以及營養支持等。A 組患者應用左西孟旦注射液治療，用法：初始劑量為12 μg/kg 靜脈滴注(10 min 內完成)，而后以 0.1 μg/(kg·min)的劑量持續微泵注射，如果患者可以耐受，則在1 h 后劑量增加至 0.2 μg/(kg·min)，并維持注入 23 h。B 組患者則應用 rhBNP，用法：開始以1.5 μg/kg 的劑量靜脈沖擊治療，隨后以0.007 5～0.01 μg/(kg·min)的速度持續微泵注射72 h；C 組患者則聯合上述兩種藥物治療，用法用量與A、B 組患者相同；治療期間使用心電監護監測患者的生命體征，根據患者的血壓、心率情況對藥物速度進行調整。

1.3 觀察指標 分別在治療前及治療后72 h 評估三組患者的心率(HR)、呼吸(R)及尿量，使用免疫分析儀及其配套試劑測定血清N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)水平；同時行超聲心動圖檢查，測量并記錄左室射血分數(LVEF)值，同時檢測左室舒張末期內徑(LVEDD)。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，多組均數比較采用方差分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后的血壓、心率、呼吸及24 h 尿量比較 治療前，三組患者的收縮壓、舒張壓以及心率、呼吸、24 h 尿量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；三組患者治療后較治療前的心率、呼吸頻率均明顯降低，尿量明顯增加，且C組改善程度明顯優于A 組、B 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后，A組與B 組患者的收縮壓、舒張壓以及心率、呼吸、24 h尿量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，三組患者收縮壓及舒張壓均無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 三組患者治療前后的LVEDD、LVEF 及血清NT-proBNP水平比較 治療前，三組患者LVEDD、LVEF 及血漿NT-proBNP 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，三組患者LVEF 明顯提升，LVEDD和血漿NT-proBNP 明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；C 組 LVEF 和血漿 NT-proBNP 的改善程度明顯優于A組和B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后，三組患者的LVEDD 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的LVEDD、LVEF及血清NT-proBNP的變化(±s)

表3 三組患者治療前后的LVEDD、LVEF及血清NT-proBNP的變化(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數22 25 23治療前38.7±3.5 37.9±4.2 38.3±3.9 0.654＞0.05治療后45.2±5.8ab 44.7±4.9ab 49.4±4.6a 7.946＜0.05治療前63.2±4.2 64.1±3.7 65.4±4.8 0.392＞0.05治療后60.9±3.6a 59.8±4.3a 58.2±3.9a 1.007＞0.05治療前13.34±4.07 14.61±3.58 13.59±3.83 0.839＞0.05治療后6.67±1.60ab 5.95±1.74ab 3.21±1.02a 9.363＜0.05 LVEF(%) LVEDD(mm) NT-proBNP(×103 ng/L)

表2 三組患者治療前后的血壓、心率、呼吸及24 h尿量比較(±s)

表2 三組患者治療前后的血壓、心率、呼吸及24 h尿量比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組B組C組F值P值例數22 25 23治療前134.2±14.6 131.8±13.7 133.1±15.8 0.443＞0.05治療后132.6±11.4 129.7±10.7 131.3±11.7 0.416＞0.05治療前87.2±10.2 85.3±11.4 86.5±12.3 0.628＞0.05治療后86.1±9.5 83.2±13.1 84.5±11.8 0.533＞0.05治療前96.4±9.6 97.2±7.8 95.9±9.3 1.029＞0.05治療后85.5±10.2ab 87.2±7.4ab 81.8±7.4a 7.218＜0.05治療前27.9±2.7 27.4±3.2 28.1±2.9 0.708＞0.05治療后21.6±2.4ab 22.3±1.9ab 15.1±1.5a 10.337＜0.05治療前913.5±237.4 933.6±286.5 927.6±313.5 0.654＞0.05治療后1 764.5±410.3ab 1 820.8±437.8ab 2 464.7±582.6a 12.139＜0.05收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/min) 呼吸(次/min) 24 h尿量(mL)

3 討論

急性心力衰竭是臨床常見的危急重癥，嚴重時可危及患者的生命。調查資料顯示，我國心力衰竭的患病率已高達2%～3%，現癥患者總數約為1 000萬，每年的新發病例數高達50 萬例。該病一旦發生則往往預后很差，住院患者的病死率高達3%，且患者的6 個月再住院率高達50%，對于失代償性患者而言，其預后更差[5-6]。ADHF 的治療目標為改善患者的心衰癥狀、糾正低氧血癥以及預防血栓栓塞、保持穩定的血流動力學、保護重要臟器的血液灌注和功能。傳統上的治療藥物具有多樣性，常用的有正性肌力藥物(如洋地黃類)、血管擴張劑(如硝酸酯類)、利尿劑等，但是臨床上發現上述藥物對于ADHF的療效并不理想[7]。尤其是傳統正性肌力藥物，這類藥物發揮發作具有獨特的機理，主要是通過一系列作用引起細胞內環磷酸腺苷和鈣離子濃度升高，進而使心肌收縮力增加，雖然可取得顯著的短期效果，但是長期來看則使心肌耗氧量增加以及舒張功能受到影響，增加了心肌頓抑和惡性心律失常等并發癥的發生風險。

近年來，一些心力衰竭治療的新藥不斷涌現，為心力衰竭尤其是急性期的治療提供了新的手段。左西孟旦在臨床上屬于一種比較新型的藥物，作為一種有強心作用的鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C存在較高親和力，可以選擇性的發揮收縮期Ca2+增敏作用，增加鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C 結合，進而發揮正性肌力作用，使心肌收縮力得以增強[8]。此外，較高濃度的左西孟旦還對心臟的磷酸二酯酶的活性發揮抑制作用，進一步增加心肌收縮力；另有研究發現，左西孟旦還有一定程度上的擴血管、抗氧化、抑制炎癥因子等作用，且能夠對心肌細胞的凋亡發揮抑制作用。左西孟旦不同于傳統的正性肌力藥物，其對細胞內Ca2+濃度不造成影響，因而對心肌耗氧量無增加作用，可避免發生心肌細胞損傷、心律失常等并發癥[9-10]。研究發現，神經內分泌系統激活在心力衰竭的發生、發展過程中占據重要地位，加之心室容量或壓力負荷的增加，患者的心室肌受到牽張而增加了其張力，進而增加了腦鈉肽(BNP)的分泌，而BNP 水平與心衰程度呈正比[11]。rhBNP 與心室肌產生的雖然不是由內源性產生，但是卻與BNP有著一致的氨基酸序列，是通過基因技術重組得到的一種藥物，同樣可以發揮較好的利尿排鈉作用，并能夠發揮對心外膜血管的擴張作用從而起到使心肌細胞的氧攝取量增強的作用；加之rhBNP主要通過C受體在機體進行內源性清除，并不增加腎臟的負擔，且其并不具有正性肌力作用，因而也不使心肌的耗氧增加，是治療心力衰竭的有效藥物[12-13]。FISHER 等[14]研究以心衰患者為研究對象，發現其血清NT-proBNP 水平與預后關系密切，主要涉及的預后指標為病死率及再住院率，而應用rhBNP治療可以改善患者的預后，使血清NT-proBNP 濃度出現明顯的下降。本研究以ADHF為研究對象，除了尿量、心率、呼吸頻率等常規評價指標外，尚包括NT-ProBNP 以及LVEF、LVEDD等，結果顯示采用左西孟旦治療的A組和采用rhBNP 治療的B 組，患者治療后心率、呼吸頻率、尿量、NT-ProBNP 以及LVEF、LVEDD 等指標均有明顯的改善，但是A、B 兩組間比較無統計學意義。表明左西孟旦和rhBNP 均是治療ADHF 的有效方法，可起到維持患者的血流動力學穩定的目的，并且改善患者的心衰癥狀，提高患者的心功能。但是與采用兩者聯合方案治療的C 組患者比較，C 組患者治療后心率、呼吸頻率、尿量、NT-ProBNP 及LVEF 等心功能改善程度明顯優于A組和B組，說明兩者聯合治療的效果更佳。

綜上所述，在ADHF 的治療中，聯合應用左西孟旦和rhBNP可以發揮協同作用，能夠有效保持血流動力學的穩定，改善心衰癥狀和心功能。