椎間孔鏡下治療腰椎間盤(pán)囊腫1例報(bào)告

高成，孔鵬，汲長(zhǎng)蛟，楊揚(yáng)，張建新，

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250014)

腰椎間盤(pán)囊腫是脊柱骨科疾病中較少見(jiàn)的椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，多發(fā)生于年輕人，以男性居多，其癥狀與腰椎間盤(pán)突出癥相似[1-2]，多為腰痛伴或不伴下肢放射痛。目前，腰椎間盤(pán)囊腫的治療方法多以手術(shù)為主，術(shù)式多為開(kāi)放性切開(kāi)減壓融合術(shù)，臨床療效良好，而國(guó)內(nèi)外使用椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)囊腫的研究報(bào)道較為少見(jiàn)[3]。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科于2019年2月使用椎間孔鏡治療1例腰椎間盤(pán)囊腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

27歲男性患者，因“腰痛及右下肢疼痛麻木1.5個(gè)月”于2019年2月收入我院。入院述腰背部疼痛，活動(dòng)輕微受限，右大腿前外側(cè)疼痛，右小腿前內(nèi)側(cè)疼痛麻木，久坐起身活動(dòng)時(shí)右大腿前外側(cè)疼痛加重，間歇性跛行，行走距離約100 m，大小便無(wú)異常，曾行輸液、針灸及膏藥等保守治療，效果欠佳。查體：腰部活動(dòng)輕微受限，腰椎雙側(cè)肌肉緊張，L3～4、L4～5、L5S1棘間及右旁壓痛(+)、叩擊痛(+)；左下肢及鞍區(qū)感覺(jué)正常，右大腿前外側(cè)及右小腿前內(nèi)側(cè)淺表感覺(jué)減退，雙下肢肌張力正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)40°(+)，腰背伸試驗(yàn)(+)，右髂腰肌Ⅳ級(jí)，右股四頭肌Ⅳ級(jí)，右側(cè)膝腱反射(±)，余肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。診為“L4椎管內(nèi)占位性病變(疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分7分)”。入院完善影像學(xué)等相關(guān)檢查，患者術(shù)前腰椎MRI及CT提示L4～5、L5S1椎間盤(pán)突出，L4椎體右后方可見(jiàn)異常信號(hào)影，腫物壓迫硬膜囊，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，與周?chē)材ぁ⑸窠?jīng)根等組織邊界清楚，囊內(nèi)信號(hào)與腦脊液信號(hào)略不同(見(jiàn)圖1～3)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌，故擬定在局部麻醉下行L4～5右側(cè)經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下椎管內(nèi)腫物探查+摘除活檢術(shù)+L4～5神經(jīng)根松解術(shù)。

左側(cè)臥位，墊好體位。C型臂X線機(jī)下克氏針定位L4～5椎間隙及上關(guān)節(jié)突，設(shè)計(jì)并標(biāo)記穿刺點(diǎn)及穿刺方向。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單。0.8%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。采用側(cè)后方手術(shù)入路，在X線機(jī)透視下穿刺針經(jīng)L5上關(guān)節(jié)突尖部至L4椎體后下緣中部。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，沿穿刺針切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約7 mm。逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠埽瑪U(kuò)張深筋膜。拔出套管，用TOM Ⅱ、Ⅲ號(hào)及4 mm、6 mm、8 mm環(huán)鉆逐級(jí)擴(kuò)張并磨除部分上關(guān)節(jié)突。最后將工作套管置入椎管內(nèi)，直達(dá)囊腫占位的位置(見(jiàn)圖4)。置入Joimax鏡并探查囊腫占位位置，在顯示器下用射頻等仔細(xì)探查囊腫的范圍、大小及其與周?chē)M織的黏連情況，探查可見(jiàn)L4椎體右后方有囊腫占位，表面平滑且有彈性，腹側(cè)似與變性髓核相黏連，背側(cè)與硬膜、后縱韌帶無(wú)黏連(見(jiàn)圖5)。用髓核鉗、射頻等盡可能完整取出腫物，取出了大小約為0.8 cm×2.0 cm×0.5 cm的類(lèi)圓形囊腫，質(zhì)韌，似與變性髓核相連，送病理科檢查。然后射頻消融椎間盤(pán)及周?chē)M織，使神經(jīng)根松解良好。將彈簧鉗置入取出腫物的占位位置，C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)彈簧鉗位置與術(shù)前影像學(xué)檢查一致，腫物取除較徹底(見(jiàn)圖6)。行直腿抬高試驗(yàn)70°(-)，鏡下顯示神經(jīng)根滑動(dòng)自如且搏動(dòng)良好，并檢查無(wú)活動(dòng)性出血后拔除工作套管，用可吸收線縫合切口。囊腫病理檢查結(jié)果為變性髓核組織及纖維結(jié)締組織(見(jiàn)圖7)。

術(shù)后給予患者抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫等常規(guī)藥物及耳穴壓豆鎮(zhèn)痛中醫(yī)特色治療。患者術(shù)后3 d佩戴腰圍下地活動(dòng)，無(wú)明顯不適。術(shù)后8 d出院時(shí)，切口愈合佳，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分2分，佩戴腰圍下地活動(dòng)自如，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(-)；復(fù)查腰椎MRI見(jiàn)囊腫已清除，矢狀位T1WI與T2WI上原病灶異常密度影已消失，橫斷面可見(jiàn)已無(wú)囊腫占位，硬膜囊恢復(fù)到正常位置(見(jiàn)圖8)；未見(jiàn)其他明顯異常。2020年4月電話回訪，患者未見(jiàn)明顯異常。

圖1 術(shù)前腰椎X線示L4～5椎間盤(pán)病變 圖2 術(shù)前腰椎CT示L4椎體水平椎管內(nèi)軟組織密度腫塊

圖3 術(shù)前腰椎MRI示囊腫異常信號(hào)，位于L4椎體后緣右側(cè)并壓迫后側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根

圖4 術(shù)中C型臂透視下建立的工作通道 圖5 椎間孔鏡鏡下可見(jiàn)囊腫

圖6 術(shù)中取出囊腫后，彈簧鉗可到達(dá)占位區(qū)域 圖7 囊腫病理學(xué)檢查結(jié)果(HE，×100)

圖8 術(shù)后腰椎MRI示矢狀面及橫斷面可見(jiàn)原病灶處腫物已被清除，神經(jīng)根和硬膜囊恢復(fù)到正常的位置

2 討 論

腰椎間盤(pán)囊腫是較少見(jiàn)的椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，其臨床癥狀類(lèi)似于相同層面的腰椎間盤(pán)突出癥，極易出現(xiàn)誤診。2001年日本的Chiba等[1]首次將囊內(nèi)容物與椎間盤(pán)相通的椎管內(nèi)髓外囊腫命名為椎間盤(pán)囊腫，并總結(jié)了其特點(diǎn)。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，Toyama等[4]認(rèn)為椎間盤(pán)突出或者椎間盤(pán)損傷致使硬膜外靜脈叢撕裂形成硬膜外血腫，血腫吸收過(guò)程中逐漸演變成囊腫，并推斷其囊液多數(shù)為血性液體或含有鐵血黃素。也有部分學(xué)者認(rèn)為囊腫是由于椎間盤(pán)退變后，變性的髓核組織中的水分聚集，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)后形成的反應(yīng)性假膜[5]，而囊內(nèi)液體也會(huì)隨著水分的不斷聚集增多最終形成囊腫。另外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，受到輕微外力后形成內(nèi)含液體的囊腫，與疝出的椎間盤(pán)之間以細(xì)小的孔隙相交通[6]，可以侵蝕鄰近的椎體，并且由于正后方的后縱韌帶阻攔，囊腫多向后外側(cè)突出在較薄弱的地方，引起患側(cè)肢體的神經(jīng)癥狀。本例患者較符合最后一種觀點(diǎn)，出現(xiàn)了右下肢疼痛麻木的癥狀，腰椎MRI檢查可見(jiàn)囊腫緊貼變性椎間盤(pán)且占位在腰椎右后側(cè)方，術(shù)中鏡下顯示的囊腫也證實(shí)似與變性髓核相連，病理結(jié)果也證實(shí)此病與椎間盤(pán)退變有關(guān)。

當(dāng)腰椎間盤(pán)囊腫發(fā)生急性膨大時(shí)，可表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫的神經(jīng)根支配區(qū)的皮膚感覺(jué)、肌力及深反射等變化，因此診斷本病時(shí)需與腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎硬膜外小關(guān)節(jié)囊腫相鑒別[7-9]。該患者出現(xiàn)腰痛伴右大腿前外側(cè)及右小腿前內(nèi)側(cè)疼痛麻木且淺感覺(jué)減退，右髂腰肌與右股四頭肌肌力為Ⅳ級(jí)，右側(cè)膝腱反射不明顯，較為符合L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，這與L4～5向上脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥的表現(xiàn)相似，但因腰椎間盤(pán)囊腫內(nèi)含液體，在CT下顯示椎管內(nèi)異常密度影，且與硬脊膜及椎體的邊界較為清晰；MRI可見(jiàn)囊腫內(nèi)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的液性信號(hào)，易與突出椎間盤(pán)相鑒別。另外，腰椎硬膜外小關(guān)節(jié)囊腫多位于硬膜和神經(jīng)根的背外側(cè)，與椎間小關(guān)節(jié)相連，而該患者腰椎MRI示囊腫位于L4椎體后緣右后側(cè)占位，并向后壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，且在椎間孔鏡下可見(jiàn)囊腫在椎體右后側(cè)，硬膜腹側(cè)，故易于鑒別。

腰椎間盤(pán)囊腫目前有保守治療和手術(shù)治療兩種方法。據(jù)報(bào)道稱部分患者經(jīng)保守治療囊腫可自行消失[10-11]，但經(jīng)保守?zé)o效或伴有神經(jīng)受壓的患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。目前手術(shù)方式也有很多，包括CT引導(dǎo)下穿刺抽吸或注入類(lèi)固醇藥物[12]，或開(kāi)放手術(shù)切除[1]。也有報(bào)道采用微創(chuàng)手術(shù)方式，如Matsumoto等[13]和鄭欣等[6]對(duì)多例腰椎間盤(pán)囊腫患者使用椎間盤(pán)鏡下切除術(shù)，術(shù)后隨訪中未見(jiàn)復(fù)發(fā)，療效滿意；Ha等[14]使用經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)治療伴有神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎間盤(pán)囊腫患者，術(shù)后6個(gè)月隨訪中未見(jiàn)明顯異常，療效滿意；梁龍等[15]使用椎間孔內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)囊腫患者并取得了較好療效。

我院已較為熟練掌握并運(yùn)用椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥及椎管狹窄癥，但治療腰椎間盤(pán)囊腫卻較為少見(jiàn)，收治本例患者并取得滿意療效為我們提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)積累。采用2%利多卡因20 mL+0.9% NS 30 mL配成0.8%利多卡因50 mL進(jìn)行局部麻醉及神經(jīng)根阻滯，既可對(duì)神經(jīng)感覺(jué)起阻滯作用，緩解患者部分疼痛不適感，同時(shí)保留了神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能，保證手術(shù)的安全可靠。區(qū)別于經(jīng)椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，治療該病時(shí)腰部側(cè)后方經(jīng)皮穿刺通過(guò)狹窄的椎間孔，到達(dá)椎管內(nèi)微小病灶部位(靶點(diǎn))[16]，精準(zhǔn)穿刺到達(dá)病灶處并不容易，需要根據(jù)腰椎間盤(pán)囊腫占位的個(gè)性化特點(diǎn)提前設(shè)計(jì)并建立合理的工作通道。本例手術(shù)穿刺從上關(guān)節(jié)突尖部直達(dá)上位椎體后下緣并直達(dá)病灶，這是成功取出囊腫的關(guān)鍵。另外，椎間孔鏡可以給我們提供一個(gè)手術(shù)區(qū)域局部放大的清晰畫(huà)面，可靈活運(yùn)用工具在鏡下分離囊腫及周?chē)M織，要保護(hù)周?chē)＝M織且盡可能地將囊腫摘除干凈，降低復(fù)發(fā)可能性。手術(shù)采用側(cè)臥體位，取出囊腫后便于行直腿抬高試驗(yàn)以驗(yàn)證療效。

綜上所述，經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)治療本病較開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快且花費(fèi)少，保留了脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段及其穩(wěn)定性，術(shù)中囊腫被摘除，術(shù)后患者神經(jīng)癥狀迅速緩解，手術(shù)效果較為滿意，值得臨床上研究使用并推廣。但仍需大量的臨床樣本進(jìn)行驗(yàn)證，我們將繼續(xù)跟蹤隨訪該例患者，觀察其影像學(xué)改變，并進(jìn)行收集和總結(jié)，為臨床療效提供更多證據(jù)。