肘管綜合征術后翻修的原因及治療分析

高瞻遠，常文凱，郭振業(yè)

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001)

肘管綜合征是常見的上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病，多由尺神經(jīng)在肘部受壓所致，常表現(xiàn)為尺神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺障礙(疼痛、麻木、兩點辨別覺減退)、所支配肌肉功能減退(肌肉萎縮、運動能力喪失)。目前對于中重度及保守治療無效的輕度肘管綜合征，均建議手術治療。主要目的是解除尺神經(jīng)壓迫，為尺神經(jīng)的修復提供良好的環(huán)境，以期待感覺及運動功能的改善。然而，無論哪種手術方式，均有失敗的可能。據(jù)文獻報道[1]，手術失敗率為10%～25%。本文就肘管綜合征術后翻修的原因及治療進行綜述。

1 常見原因分析

1.1 物理壓迫解除不充分

1.1.1 常見卡壓點探查松解不充分 任何一個常見卡壓點松解不充分，都有可能造成手術的失敗。在肘管綜合征治療時，首先必須考慮到其最常見的五個卡壓點，由近及遠分別是：Struthers弓形結構、內(nèi)上髁附近、內(nèi)上髁溝、尺側腕屈肌尺骨頭與肱骨頭間的管道(Osborne韌帶)、尺神經(jīng)從尺側腕屈肌兩頭穿出處的肌性卡壓點[2]。其中有兩個位置，因其解剖結構的特殊，最易引起卡壓。其一是Osborne韌帶，是最常見的纖維性卡壓點，在肘關節(jié)屈曲時該韌帶可被拉長變薄，如該處的卡壓不解除，尺神經(jīng)受到長期的壓迫和磨損，可致尺神經(jīng)變性，從而導致手術的失敗。其二是尺神經(jīng)從尺側腕屈肌兩頭穿出處的肌性卡壓點，無論原位松解或前置術后，該處對尺神經(jīng)的動力性卡壓仍持續(xù)存在，可能為術后復發(fā)的重要原因，需引起臨床醫(yī)生重視[2-3]。此外，在探查尺神經(jīng)時要做足夠長的切口，因為五個常見卡壓點跨度約為肘上8cm(Struthers弓形結構大約位于此)，肘下6cm(尺神經(jīng)下行至肘管出口穿尺側屈腕肌處位于此)，總長約14cm。有經(jīng)驗的術者判斷是否需要行翻修手術，首要的經(jīng)驗就是觀察患者切口瘢痕的長度，特別是對于尺神經(jīng)轉位術后復發(fā)的患者，過小的切口通常代表著尺神經(jīng)卡壓點解除不全面。

1.1.2 忽視肘管內(nèi)占位病變導致的卡壓 近年來，隨著神經(jīng)超聲技術的迅速發(fā)展，對于肘管內(nèi)占位性病變，如尺神經(jīng)內(nèi)、外囊腫引起的肘管綜合征報道逐漸增多。Chang等[4]在35例肘管綜合征患者，發(fā)現(xiàn)囊性腫物檢出率為35.29%。阿不來提·阿不拉等[5]在肘管綜合征翻修術中指出，1例因尺神經(jīng)溝內(nèi)有肘關節(jié)囊腫形成，繼發(fā)壓迫神經(jīng)，導致肘管綜合征復發(fā)；2例因腱鞘囊腫處理不當，神經(jīng)外膜內(nèi)滲入關節(jié)液，致使神經(jīng)發(fā)生纖維化，導致肘管綜合征復發(fā)。此外，忽略骨折塊、骨贅、軟組織腫物、關節(jié)滑膜增生等因素，肘管容積狹小、尺神經(jīng)床不光滑的情況未得到改善，尺神經(jīng)在骨纖維鞘管內(nèi)滑動時長期反復受到壓迫、磨損，可引起尺神經(jīng)的病變[6]。

1.2 肘部尺神經(jīng)血供不足 肘部尺神經(jīng)的血供主要來源于尺側上副動脈、尺側返動脈背支、尺側下副動脈，前兩者是最為重要的神經(jīng)滋養(yǎng)血管，其主要供應呈網(wǎng)狀的神經(jīng)束膜血管；而尺側下副動脈主要是通過肘部的分支與前兩者相吻合提供血供，但由于其分支較少、血管管徑又較細、伴行距離又相對較短，故其對肘部尺神經(jīng)的血供意義不大。在對肘部尺神經(jīng)進行前置時，不可避免的會增加尺神經(jīng)血供減少的風險[7]。而術后如果尺神經(jīng)缺少了血液的滋養(yǎng)，那么一定會出現(xiàn)癥狀的復現(xiàn)或加重，甚至出現(xiàn)不可逆的尺神經(jīng)缺血性病變。多名學者報道[8]，在行尺神經(jīng)前置術時，如保留主要伴行血管可以保留約80%的血供，如將主要的伴行血管結扎，那么僅僅能存留約45%的血供。另外一些學者[9]提出了相似的觀點，他們認為尺神經(jīng)前置時，尺上副動脈的保留對尺神經(jīng)的血供尤為重要，應該盡可能保留。

1.3 前臂內(nèi)側皮神經(jīng)的損傷 前臂內(nèi)側皮神經(jīng)是臂叢內(nèi)側束或下主干的一個分支[10-11]，其在上臂遠端分為前后支，92%的分支發(fā)生在肱骨內(nèi)上髁近7～22 cm處。前支從肘前中部下行至前臂，由于距離術野較遠，一般不予以關注；而后支經(jīng)內(nèi)上髁附近走向前臂，正好位于術野當中，經(jīng)常被損傷。Sarris等[12]對20例肘管術后持續(xù)性肘部內(nèi)側疼痛患者進行了評估，發(fā)現(xiàn)65%的患者有內(nèi)側皮神經(jīng)異常，其中40%的患者形成了內(nèi)側皮神經(jīng)瘤。同樣Mackinnon等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)73%的患者有前臂內(nèi)側皮神經(jīng)瘤。所以無論行哪種術式，都應該切開皮膚后，在淺筋膜中仔細尋找前臂內(nèi)側皮神經(jīng)的后支，這樣才能避免不必要的損傷。

1.4 尺神經(jīng)轉位后新卡壓點的形成

1.4.1 未切除的內(nèi)側間隔 Amadio和Beckenbaugh[14]在內(nèi)上髁近端的肌間隔處發(fā)現(xiàn)受壓迫尺神經(jīng)，并通過手術將其切開。Mahan等[15]從解剖學上證實了這種肌間隔的存在。通常，內(nèi)側肌間隔與尺神經(jīng)走形方向一致，正常情況下很少引起卡壓，但當尺神經(jīng)轉位時，尺神經(jīng)需跨越內(nèi)側肌間隔，如該處的肌間隔沒有完全打開，術后易形成醫(yī)源性卡壓，致使癥狀不緩解或短期復發(fā)。多位作者[16-18]報道，在肘管翻修手術中發(fā)現(xiàn)未切除的內(nèi)側肌間隔是新的卡壓點。

1.4.2 轉位術后尺神經(jīng)與尺側腕屈肌的夾角太大 尺神經(jīng)發(fā)于臂叢內(nèi)側束，從上臂后內(nèi)側走行，經(jīng)肘管下行，從尺側腕屈肌兩個頭中間穿行經(jīng)過，后穿入前臂深層[19]。在尺神經(jīng)轉位術中，轉位后尺神經(jīng)與尺側腕屈肌的夾角太大，使尺神經(jīng)前置后發(fā)生扭結，增加了肘關節(jié)屈曲活動時肌肉對前置后神經(jīng)的牽拉、磨損及持續(xù)的壓迫，導致術后療效欠佳或復發(fā)。多名學者在翻修手術中發(fā)現(xiàn)[3，5，18]尺神經(jīng)在此處折曲，并指出這是造成術后癥狀不緩解或復發(fā)的重要原因。為解決此問題，常文凱等[3]還提出用尺神經(jīng)不對稱前置的技術方法，即在尺神經(jīng)轉位時將前置的尺神經(jīng)近段前移幅度適度增大，遠段前移幅度略減小，使尺神經(jīng)在跨越肱骨內(nèi)上髁時，不對稱的位于內(nèi)上髁前方，避免形成弓形弧度，進而減小尺神經(jīng)與尺側腕屈肌的夾角，避免術后尺神經(jīng)在此扭結。

1.5 神經(jīng)纖維化及神經(jīng)周圍瘢痕黏連 肘部尺神經(jīng)受到卡壓時，O’Brien[20]認為其病理改變過程隨時間推移可分為3個時期，即慢性缺血水腫期、血-神經(jīng)屏障破壞期、嚴重的華勒氏變性期。尺神經(jīng)長期受壓，會引起的不可逆的神經(jīng)性病變，神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘，外膜增厚變硬，遠側軸突、髓鞘崩解，發(fā)生華勒氏變性，神經(jīng)干增粗變硬、膨大、發(fā)生梭形樣變，大量釋放炎性介質(zhì)活化成纖維細胞，進而造成卡壓段神經(jīng)的纖維化，軸索的連續(xù)性和軸突的生長受到了阻斷，進而造成神經(jīng)束內(nèi)纖維化。由于術中止血不徹底或術中不注意微創(chuàng)操作，神經(jīng)外膜與周圍組織易形成黏連，可引起神經(jīng)活動受限、新卡壓點形成。多位學者[21-24]在術后翻修的病例中報道過，即使初次手術進行了徹底松解治療，術后也極易再次形成瘢痕黏連。Rogers等[17-18]回顧性分析了14例尺神經(jīng)松解失敗的患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側上髁切除術后神經(jīng)瘢痕最嚴重，其次是尺神經(jīng)肌內(nèi)轉位及原位減壓術后的患者。

1.6 原位減壓造成的尺神經(jīng)半脫位 Dellon等[25]在尸體解剖研究中，發(fā)現(xiàn)原位減壓不能降低神經(jīng)內(nèi)壓力，并推測神經(jīng)上持續(xù)存在的張力可能是原位減壓失敗的原因。原位減壓解除了卡壓部位的壓迫，使手術獲得一定的療效，但因其僅僅釋放肘管頂部(Osborne韌帶)，而神經(jīng)不做前置、固定，神經(jīng)張力仍持續(xù)存在，導致尺神經(jīng)不穩(wěn)定，隨著肘部彎曲尺神經(jīng)可半脫位于肘前內(nèi)側。據(jù)報告[26]有2.4%～17.0%發(fā)生了這種情況。Vogel等[18]在18例翻修的患者中發(fā)現(xiàn)8例尺神經(jīng)不穩(wěn)定的現(xiàn)象。Antoniadis和Richter[27]在單純尺神經(jīng)減壓的10次失敗的病例中，發(fā)現(xiàn)了5次有尺神經(jīng)半脫位的情況，同時提出僅僅對尺神經(jīng)減壓，而不進行神經(jīng)轉位是術后尺神經(jīng)持續(xù)受到刺激而產(chǎn)生疼痛的來源。

2 手術治療

肘管翻修的術式多種多樣，包括神經(jīng)松解術、皮下轉位術、肌內(nèi)轉位術和肌下轉位術等，但沒有明確證明哪種術式更為優(yōu)越。

2.1 神經(jīng)松解術 常與其他術式相結合使用，在進行翻修手術時會發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)纖維化和尺神經(jīng)周圍瘢痕黏連，需通過神經(jīng)松解術來治療。Dagregorio和Saint-Cast[24]對9例尺神經(jīng)轉位失敗的患者進行了神經(jīng)松解術，僅松解神經(jīng)周圍卡壓點，在2年的術后隨訪中，9例患者中有8例對手術結果是滿意的。

2.2 皮下轉位術 對于尺神經(jīng)原位松解失敗的患者，常行尺神經(jīng)皮下轉位術進行翻修，首先因為其是創(chuàng)傷最小的轉位術，其次因為其可以降低尺神經(jīng)內(nèi)的壓力。Caputo等[23]對20例肘管綜合征手術失敗后的患者行皮下轉位術，有15例(75%)取得了良好或極好的結果。Rogers等[17]報道了14例因肘管綜合征復發(fā)而進行翻修性神經(jīng)松解及尺神經(jīng)皮下轉位術的患者，指出所有患者的疼痛和感覺異常都有所改善，而且結果與疾病嚴重程度密切相關。

2.3 肌內(nèi)、肌下轉位術 Vogel等[18]對18例復發(fā)的患者進行了合并屈曲旋前肌起點“Z”形延長的肌下轉位，這種肌肉的延長為尺神經(jīng)的轉位創(chuàng)造了額外的皮下空間，并防止屈肌旋前肌群的二次壓迫。盡管結果不如初次手術，但患者總體的滿意度為78%。Broudy等[22]發(fā)現(xiàn)10例翻修術后的患者中，有5例在肌下轉位后有殘留疼痛和感覺異常。Gabel等[16]報告了30例患者中有22例接受了翻修手術后對結果滿意，他們注意到年齡較大的、肌電圖顯示有去神經(jīng)支配的以及初次手術為肌下轉位術的患者，預后往往更差。他們分別對24例、1例和5例患者進行了皮下、肌內(nèi)和肌下轉位，術后經(jīng)過隨訪分析顯示，5例接受肌下轉位術的患者中有3例結果不佳，而24例接受皮下轉位術的患者中有4例結果不佳。Aleem等[28]表示盡管79%的翻修術后的患者表現(xiàn)出臨床改善，但與初次手術相比，翻修病例的預后還是較差，另21%的翻修術后患者的McGowan評分不斷變差。

2.4 伴隨治療 主要是在前面所講的術式的基礎上，用物理屏障將受傷的尺神經(jīng)與局部瘢痕環(huán)境隔離，同時通過保留生長因子提供更適宜的微環(huán)境來防止神經(jīng)周圍瘢痕黏連的形成。

2.4.1 異體材料包裹神經(jīng) 包括人工脫細胞人皮膚源性組織基質(zhì)、豬小腸黏膜下層的細胞外基質(zhì)、羊膜、膠原等成分的神經(jīng)包膜對尺神經(jīng)進行包裹，雖然對于這些物質(zhì)在卡壓性神經(jīng)病中的應用缺乏隨機、前瞻性的長期結果，但在一些研究中已表明了其較為有效的早期結果。由膠原、聚乙醇酸、己內(nèi)酯或豬細胞外基質(zhì)等制成的非自體包膜由于易用性和不會產(chǎn)生自體損傷的優(yōu)勢，變得更加流行，雖然使用非自體包裹物專門針對卡壓性周圍神經(jīng)病的臨床研究較少，但已有一些動物實驗明確表明支持它們的應用。Kokkalis等[29]通過對18只新西蘭兔一側坐骨神經(jīng)暴露后以豬小腸黏膜下層的細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)包裹，對側做假手術對照，在1個月、2個月和6個月時評估黏連的程度、運動傳導速度(motor conduction velocity，MCV)和組織學改變，與對照組均無統(tǒng)計學差異，并且外植體上可以觀察到血管形成和ECM材料的結合，從而證明了這種材料作為神經(jīng)包膜的可行性和安全性。Papatheodorou等[30]報告了豬小腸黏膜下層的ECM神經(jīng)包裹被應用在復發(fā)性肘管綜合征的患者的治療中，12例患者的疼痛、滿意度和握力均有顯著改善，平均靜態(tài)兩點鑒別覺從10.4mm提高到7.6 mm。Soltani等[31]對肘管綜合征復發(fā)的6名患者在進行了神經(jīng)松解后，用膠原神經(jīng)包膜給予包裹，其中有5例患者術后癥狀明顯改善，并且還提出了光滑的膠原表面可以改善神經(jīng)滑動、限制纖維進入的理論。

2.4.2 自體材料包裹神經(jīng) 自體靜脈：Sotereanos等[32]開發(fā)了一種更為普遍的技術，即用自體隱靜脈包裹尺神經(jīng)。Varitimidis等[33]對19例肘管和腕管綜合征復發(fā)患者，采用自體隱靜脈包裹術治療，術后所有患者均有疼痛減少和功能障礙的改善。該臨床研究得到了動物實驗結果[34]的支持，與未包裹的大鼠相比，在自體靜脈或膠原導管包裹的大鼠坐骨神經(jīng)切斷后修復較快，其神經(jīng)外瘢痕程度也較輕。

帶血管脂肪瓣：該技術值得討論的是與尺神經(jīng)皮下轉位聯(lián)合進行的帶血管脂肪瓣[35]，雖然作者最初描述該技術是在初次手術中的，但他們提供了在翻修手術中運用的思路。這種方法可以提供一個更為理想的神經(jīng)周圍環(huán)境，類似于小魚際脂肪墊瓣，其在頑固性腕管綜合征手術中的成功就是很好的證明[36]，但是他們無法證明比標準的筋膜吊帶在初次肘管綜合征患者術中具有統(tǒng)計學上的顯著優(yōu)勢[37]。這種技術需要在翻修手術中進行進一步的研究，但至少有動物試驗表明，帶血管的脂肪組織可以促進神經(jīng)再生[38]，并可作為自體移植、異種移植及同種異體移植的替代品，同時可避免了排異反應、自體損傷等風險。

3 總結與展望

由于肘管綜合征術后翻修率相對較低，故文獻數(shù)量有限，文獻中報道的病例也有限，需進行多中心的聯(lián)合研究，以期獲得更準確的研究成果。在治療方面，肘管綜合征術后翻修應通過術中觀察，個性化的選擇手術的方式，對尺神經(jīng)進行徹底的松解，盡可能保留伴隨血供，充分止血，并預防瘢痕黏連，確保重新建立的尺神經(jīng)通道的通暢。