關節鏡膝關節清理術中應用氨甲環酸的臨床治療效果

吳瑞，顧飛，莊錄昌，邵安澤

(連云港市第二人民醫院骨科，江蘇 連云港 222000)

關節鏡下膝關節清理術是治療膝關節骨關節炎或關節滑膜、軟骨病變的常用手術方法[1]。手術雖然創傷較小，出血不多，但手術中對滑膜的清理，關節內骨贅的磨削以及其他組織的損傷均會造成術后關節腔的積血[2]。有研究表明關節腔積血是關節鏡術后的最常見并發癥，不僅會造成術后膝關節腫脹、疼痛、活動度下降，還會影響患者的早期恢復及關節功能[3]。因此，減輕關節鏡術后關節腔積血和關節腫痛癥狀是確保患者術后快速康復的關鍵。放置關節腔引流管是臨床上常采用的方法，但放置引流管使患者術后不能早期下地活動，而且引流管容易被積血堵塞，拔出引流管后仍有關節積血和腫脹現象[4]；臨床上也有采用關節腔穿刺抽出積血的方法，但這會增加患者的痛苦，同時反復穿刺容易造成關節腔感染。因此，如果用藥物能減少關節腔積血，緩解關節腫痛，促進關節功能恢復，那勢必更加合理、實用。

氨甲環酸作為一種抗纖溶藥物，廣泛用于髖、膝關節置換術等骨科較大手術中，用于減少失血量和降低輸血率[5-6]，而如果將氨甲環酸用于關節鏡手術中，是否能減少術后關節腔積血的發生以及緩解關節腫痛癥狀，改善關節功能，目前國內外相關報道較少。為此，本研究通過關節鏡膝關節清理術中應用氨甲環酸，評估其對術后膝關節腫脹，疼痛、膝關節功能的影響，進而為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月至2019年10月在我院擬行關節鏡下膝關節清理術患者60例，其中男24例，女36例，年齡26～75歲。用隨機數字表法將患者隨機分成兩組，每組各30例。實驗組平均年齡(55.37±13.02)歲，體重指數(25.66±3.35)kg/；對照組平均年齡(50.50±15.48)歲，體重指數(24.87±3.15)kg/。兩組患者的年齡及體重指數等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經過醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：膝關節骨關節炎，膝關節游離體，各種原因引起的膝關節滑膜炎伴膝關節疼痛、腫脹、絞鎖癥狀，保守治療無效。排除標準：年齡小于18歲，有出血或凝血障礙史，術前抗凝治療，有嚴重心肺、肝腎功能障礙，對氨甲環酸過敏；術前膝關節嚴重腫脹積液；合并膝關節韌帶損傷。

1.3 研究方法

1.3.1 手術過程 所有關節鏡手術均由同一名有經驗的醫師實施。所有患者均使用氣囊止血帶(壓力60 kPa)，采用全麻或椎管內麻醉，關節鏡常規前內和前外側入路，術中根據患者的具體情況選擇滑膜切除，游離體取出，骨贅去除等手術方案。平均手術時間30 min～1 h，松止血帶前10 min實驗組按照15 mg/kg靜脈滴入氨甲環酸注射液，對照組選擇等量的生理鹽水靜滴。手術結束所有患者膝關節腔內均放置引流管1根。

1.3.2 術后處理 所有患者術后均給予常規非甾體鎮痛藥物口服。手術當天即指導患者進行膝關節主動和被動的功能鍛煉，術后24 h拔除引流管。拔除引流管后指導患者下地活動。術后不使用抗凝藥物。

1.4 觀察指標 手術當天記錄患者信息，包括年齡、性別、合并癥、手術持續時間、止血帶應用以及所有并發癥。術后24 h記錄膝關節腔引流量；在術前和術后第7天、第14天、1個月及3個月評估以下指標：(1)疼痛，用視覺模擬評分(0～10分)表示；(2)膝關節周徑改變：測量髕骨上緣的周徑，用術后減術前的差值(cm)來表示；(3)關節活動度(range of motion，ROM)：用角度計測量術前和術后膝關節活動范圍，結果用屈伸度數之和表示，當患者伸直受限時記錄為負值；(4)膝關節功能評分：術前和術后1個月、3個月分別行膝關節Lysholm功能評分。

2 結 果

本研究納入60位擬行關節鏡膝關節清理術的患者，隨機分成兩組，實驗組和對照組各30人，隨訪至術后3個月，無隨訪丟失。術后24 h實驗組的膝關節腔引流量為(19.0±5.18)mL，較對照組(43.2±9.23)mL明顯減小，P=0.004，差異有統計學意義。兩組患者術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后第7天、第14天實驗組與對照組比較，VAS評分明顯下降(P<0.05)，而術后1個月、3個月兩組之間比較VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者膝關節周徑變化用術后與術前髕骨上緣的膝關節周徑差值(cm)表示。術后第7天、第14天兩組膝關節周徑變化比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1個月、3個月兩組患者膝關節周徑變化比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術前兩組患者膝關節活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7天實驗組膝關節活動度較對照組明顯改善(P=0.022)；術后第14天、術后1個月、術后3個月兩組患者膝關節活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術前及術后1個月、3個月兩組患者Lysholm功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

隨訪至術后3個月，兩組患者均未見嚴重不良反應發生，且無深靜脈血栓發生。

表1 兩組患者膝關節VAS評分、膝關節周徑變化、膝關節活動度、Lysholm功能評分比較

3 討 論

膝關節清理術是針對膝關節骨關節炎或者其他滑膜、軟骨病變而采取的一種手術方式，其目的是將膝關節內炎癥的滑膜組織，破碎的軟骨、半月板、關節內增生的骨頭或者游離體清除，從而達到緩解臨床癥狀、延緩病變發展的目的。開放膝關節清理術因創傷大，出血多，術后恢復慢，目前已被摒棄，關節鏡手術創傷小，術后恢復快，是目前主要采用的手術方式。然而，關節鏡術后仍有較多并發癥，最常見的包括膝關節疼痛、腫脹，關節腔積血，這些都會緩減患者膝關節功能的恢復，延長住院時間，降低患者滿意度。

氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)是一種抗纖溶藥物，它可競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸結合位點，使纖溶酶原不能與纖維蛋白結合，導致纖溶活性降低，從而發揮止血作用。目前大量研究均已證實氨甲環酸用于髖膝關節置換術中可有效減少失血量和降低輸血率，它的安全性和有效性也已得到廣泛共識[7-9]。有研究表明在人工髖關節及膝關節手術中，氨甲環酸靜脈應用和局部應用均能有效減少出血，又不增加發生靜脈血栓栓塞癥的風險[10-12]。雖然氨甲環酸在人工關節置換術中應用廣泛，但在關節鏡手術中是否有益處，目前相關報道還較少。國外一項前瞻性隨機對照研究表明，靜脈注射氨甲環酸可減少交叉韌帶重建術后關節積血和改善術后早期膝關節疼痛腫脹程度[13]。Mary Nugent等[14]的研究表明關節鏡下半月板切除術中應用氨甲環酸可減輕術后膝關節腫脹，改善活動度。而氨甲環酸應用在關節鏡膝關節清理術中是否能減少術后關節腔積血，緩解關節腫痛癥狀和改善關節功能，目前尚未見報道。

本研究中我們對實驗組采用15 mg/kg的氨甲環酸靜脈滴注，觀察記錄術后關節腔引流量，膝關節周徑、VAS疼痛評分、關節活動度和Lysholm功能評分等指標，結果顯示：實驗組術后關節腔引流量較對照組明顯減少；實驗組膝關節周徑、VAS疼痛評分在術后第7天，第14天較對照組明顯改善；實驗組關節活動度在術后第7天較對照組明顯改善，差異均具有統計學意義(P<0.05)。以上結果表明，關節鏡膝關節清理術中靜滴氨甲環酸可有效減少術后關節腔出血，緩解術后早期關節腫脹及疼痛癥狀，改善關節活動度。術后1個月、3個月兩組患者的膝關節周徑、VAS疼痛評分、關節活動度及Lysholm膝關節功能評分無明顯差異。這表明氨甲環酸對術后膝關節功能無明顯改善作用，且氨甲環酸緩解膝關節腫脹，疼痛癥狀，改善活動度主要是在術后早期，超過術后1個月則無明顯作用。我們推測術后關節腫脹及疼痛減輕的原因可能是氨甲環酸可以減少關節腔內組織的出血，降低關節腔積血量，進而減輕關節腫脹程度，緩解疼痛，而膝關節腫脹及疼痛的減輕可以讓患者術后更早進行膝關節主動和被動鍛煉，進而改善早期膝關節活動度。隨著關節腔積血的吸收，患者膝關節腫脹疼痛的減輕，膝關節活動度和功能則逐漸恢復。

目前對于關節鏡術中氨甲環酸使用的劑量和濃度并沒有統一的標準，Mary等[14]在關節鏡半月板切除手術中采用1 g氨甲環酸加入100 mL生理鹽水靜滴，結果證實氨甲環酸可減輕術后早期關節腫脹癥狀，國內有學者在關節鏡半月板手術中采用20 mg/kg氨甲環酸治療，結果表明氨甲環酸靜脈滴注聯合關節腔注射給藥能有效緩解術后早期疼痛和促進膝關節功能恢復[15]。本研究中我們靜脈應用氨甲環酸劑量均是15 mg/kg，參照的是《中國髖、膝關節置換術圍術期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應用方案的專家共識》推薦的氨甲環酸劑量：膝關節置換術切開皮膚前(不用止血帶者)或松止血帶前5～10 min氨甲環酸15～20 mg/kg或1 g靜脈滴注完畢，關閉切口前氨甲環酸1～2 g局部應用[16]。

本研究中兩組患者用藥期間均無嚴重不良反應發生，且無深靜脈血栓發生，這說明氨甲環酸靜脈用藥的安全性較高。雖然國內有少量研究報道氨甲環酸關節腔注射能有效緩解關節鏡術后疼痛和促進膝關節功能恢復，且靜脈和關節腔注射聯合使用效果更佳[17]，但目前氨甲環酸關節腔注射的安全性仍受質疑，已有研究表明氨甲環酸對關節周圍組織以及軟骨有毒性作用[18-19]。因此關節鏡手術中氨甲環酸局部應用的安全性和有效性還需進一步研究。本研究納入的樣本量較小，隨訪時間較短，所得結論仍需更多大樣本、高質量的研究證實。

綜上所述，關節鏡膝關節清理術中靜滴氨甲環酸可以有效減少術后關節腔出血，緩解術后早期關節腫脹、疼痛癥狀，改善術后早期膝關節活動度，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。