改良縫線固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效觀察

肖坤，閔軍，楊杰，劉炯，陳春，劉文科

(1.貴陽市第四人民醫院運動醫學科，貴州 貴陽 550002；2.重慶涪陵郭昌畢骨傷科醫院骨關節科，重慶 408000)

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是指前交叉韌帶(anteriorcruciateligament，ACL)損傷發生于脛骨髁間止點部的骨折，常為撕脫性，是一種越來越多見的膝關節骨科疾病。撕脫骨折的損傷機制類似于ACL的損傷機制，膝關節過伸伴有急速旋轉時容易使ACL過度拉伸，作為松質骨的髁間棘不足以負擔ACL的牽拉力，會發生撕脫骨折。非手術治療難以解剖復位，恢復其正常的生理位置后期容易發生骨折處畸形愈合或者不愈合，影響膝關節屈伸功能，同時前交叉韌帶松弛限制脛骨前移的功能削弱[1]，遠期出現膝關節打軟腿、不穩等癥狀，造成關節退變[2]。目前關節鏡下復位內固定是前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折常用的手術方式，其主要固定方式有縫線固定、鋼絲固定、拉力螺釘固定及錨釘固定。因固定材料的不同采用的術式也會不同，優缺點也各有差異。常規的縫線技術一般是通過ACL導向器的引導，將克氏針從脛骨近端內側進行鉆孔，然后從骨折塊的一端穿出；用腰穿針把可吸收線引入關節內，然后再鉆孔從骨折塊的另一端穿出；縫線在關節內繞過前交叉韌帶“8”字固定骨折塊，然后在關節外骨橋上捆綁固定[3]。以往常規的兩點縫線固定，雖操作簡單，但骨折塊受力不均勻，縫線所處的位置偏前或者偏后很容易造成骨塊前后緣翹起或者移位，固定可靠性欠佳，且為防止術后過早屈曲造成移位患者制動時間較長，造成諸多不便[4]。改良縫線固定技術具有操作簡單、初始穩定的優點，為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折提供新的途徑。2016年6月至2018年3月貴陽市第四人民醫院收治了32例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，均采用改良縫線固定技術，療效滿意，回顧性分析其臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：急性ACL脛骨止點撕脫骨折，且Meyers-McKeever-Zaricznyj分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。排除標準：陳舊性損傷，合并膝關節其它損傷，傷前存在患肢功能障礙。共納入32例患者，其中男18例，女14例；年齡8～49歲，平均(25.25±8.77)歲。受傷原因：摔傷20例，砸傷4例，車禍傷8例。32例均為閉合性損傷，術前均有膝關節疼痛伴膝關節活動受限癥狀。按Meyers-McKeever-Zaricznyj分型，Ⅱ型患者11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。均采用關節鏡下改良縫線固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。

1.2 手術方法 麻醉生效后，患者取平臥位，麻醉下檢查。患膝關節前抽屜試驗(anterior drawer test，ADT)(+)、Lachman試驗(+)。氣囊止血帶備用，常規消毒鋪敷。取患膝關節前外側入路切開皮膚、皮下，直鉗穿刺進入關節腔。關節探查：患膝關節插入關節鏡，依次檢查膝關節各溝室有無合并損傷，同時判斷骨折分型。關節腔清理：關節鏡導引下建立前內側通路，放入電動刨刀刨削部分滑膜組織、髕下脂肪墊，處理合并損傷，刨刀清理骨折端血腫及纖維組織，充分顯露新鮮骨床。鏡下彎鉗試行復位骨折滿意。骨折固定：屈膝90°，取脛骨結節內側作長約2～3 cm的縱行切口，逐層分離至脛骨。在前交叉韌帶脛骨瞄準器輔助下用2.0 mm克氏針由脛骨內側結節旁分別向骨床的后方中央區、前外側角、前內側角分別鉆1個骨隧道，隧道內口定位在骨折后側、前內側、前外側，外口定位在脛骨結節內側切口內，外口間隔1 cm。關節鏡檢查確定內口位置滿意后，沿隧道導入可吸收線為導線。經脛骨切口脛骨結節內側約1.0～1.5 cm處鉆孔，擰入5 mm帶雙線錨釘，導線將2跟縫線導入后方隧道內口。復位骨塊，腰穿針從骨床前外側角、前內側角方向緊貼骨塊上表面穿過韌帶實質，將2根縫帶到前交叉韌帶前方。再次過線，將2根線分別經前外側、前內側隧道帶出關節外。鏡下監視，復位骨折滿意后助手維持，分別收緊2根線，同根線兩端在脛骨結節內側切口內錨釘旁打結固定(見圖1)。關節鏡下觀察ACL和髁間棘對應解剖位置是否恢復正常，最終復位是否良好，術中需屈伸患膝關節檢查有無松動感并進行Lachman或ADT試驗，確認骨折固定牢靠穩妥后，縫合包扎，采用膝關節可調節支具0°位固定，術畢。

a 前外和前內隧道 b 骨床后方中央區隧道 c 3個隧道內口位置 d 引入2根不可吸收線 e 將2根線前內、前外隧道引出 f 隧道外口端打結固定

1.3 評價指標 比較術前與末次隨訪時的Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分，記錄末次隨訪時膝關節活動度、膝關節穩定性及術后并發癥情況。

2 結 果

32例均獲得隨訪，隨訪時間10～20個月，平均(12.78±2.27)個月。術后均未出現關節感染、傷口不愈合、屈曲攣縮畸形及皮膚壞死等并發癥。術后患膝影像學結果均顯示骨折處復位，愈合良好。末次隨訪時患者ADT、Lachman試驗均為(-)。末次隨訪時患者膝關節活動度由術前(75.47±13.58)°改善為術后(131.59±4.76)°，Lysholm評分由術前(23.63±7.47)分提高到術后(92.81±3.44)分，IKDC評分由術前(33.90±4.86)分提高到術后(92.63±2.70)分，手術前后各項指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一32歲男性患者，因“外傷致右膝關節疼痛伴部分活動受限7 d”入院，入院時訴右膝活動時疼痛明顯，右膝ROM約50°，Lysholm評分26分，IKDC評分35分，ADT、Lachman試驗均為(+)。行關節鏡下改良縫線固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，術后予以抗炎鎮痛、消腫等對癥處理，術后1年隨訪時右膝ROM為135°，ADT、Lachman試驗均為(-)，Lysholm評分95分，IKDC評分94分。手術前后影像學資料見圖2～6。

圖2 術前影像學資料示前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

圖3 鏡下鉆取后方中央區隧道 圖4 鏡下鉆取前外側角、前內側角骨隧道

圖5 分別引出不可吸收線，隧道外口打結固定

圖6 術后1周復查CT示骨折塊對位良好

3 討 論

隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下復位內固定成為治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的主要手術方式，其主要固定方式有縫線固定、鋼絲固定、拉力螺釘固定及錨釘固定，但目前尚無統一的選材標準[5]。(1)關節鏡下鋼絲固定。止點部撕脫骨折關節鏡下鋼絲固定堅強可靠，用鋼絲對骨折張力部分進行強力加壓，讓骨折部分盡量貼合緊密，不僅固定牢靠，且防止骨折移位的作用也較強。關節鏡下鋼絲固定時，手術視野清晰直觀，術者通過骨隧道將鋼絲穿過骨折塊，因鋼絲具有良好的柔韌性，因此能夠讓術者及時調整其擰緊程度，盡可能達到解剖復位[6]。但此類固定方法技術要求也較高，而且術后存在鋼絲因金屬疲勞發生斷裂的風險，影響手術療效，加重患者經濟負擔。(2)關節鏡下拉力螺釘固定。其鏡下操作簡單，骨折端軸向加壓力較強，固定效果也很好，但較小骨塊存在著鉆孔引起骨塊碎裂而致手術失敗的風險，粉碎性骨折或者骨折塊偏小者不適合采用此方法[7]。(3)關節鏡下錨釘固定。這是近幾年來興起的一種較為新穎有效的固定方式。帶線錨釘有效固定骨折的同時，可以避免損傷兒童及青少年的骨骺，適用于Ⅱ型以上特別是粉碎性骨折患者，另外其材質有較好的生物相容性，省去了術后二次取出的麻煩[8]。帶線錨釘的線常為堅固的高強度縫線(由聚酯纖維和尼龍制成)，如果多根縫線合并一起，其強度和拉力可類似于鋼絲。帶線錨釘具有固定牢靠、操作快速簡單的優點，目前已成為一種新式流行的固定方法[9]。帶線錨釘的缺點是價格較高，且錨釘有效把持長度有限，若患者伴有中重度骨質疏松，錨釘固定可能出現松動或拔釘[10]。(4)關節鏡下常規縫線固定。縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折這一方式早在20世紀90年代被提出，之后很多學者通過自己的研究證明了縫線固定療效良好[11-12]。相對于鋼絲、螺釘等固定材料來說，其價格低廉，而且不用再次手術取出，現在越來越多的醫者傾向于使用縫線固定治療。常規縫線固定鏡下操作簡單，對兒童及青少年骨骺影響極小，不會導致兒童生長發育障礙，適用于各類骨折，尤其是鋼絲、螺釘等無法固定小的骨折塊或粉碎性骨折時，其優勢更加突出[13]。相對于鋼絲來說，縫線對骨塊的切割傷及骨隧道干預很小，不會造成骨塊劈裂；相對于其他幾種固定方式特別是錨釘固定來說，即使患者存在骨質疏松，縫線固定也能起到很好的固定加壓作用。但是由于縫線與隧道的摩擦，有發生縫線磨損、繃斷失效的可能，另外若縫線位置偏前或偏后可能存在骨塊翹起或移位的風險，術后患肢需要制動時間較長。從材料及生物相容性方面，縫線主要分不可吸收和可吸收兩種，強度比較的話，不可吸收縫線占優勢，因此選擇材料時大多數人傾向于選擇不可吸收縫線[14]。

本研究固定方式是在縫線固定基礎上的改良，主要是通過克氏針建立骨床后方中央區、前外側角、前內側角3個骨隧道，用2根縫線先經后方隧道入關節腔從前外側角、前內側角方向緊貼韌帶穿過實質并帶到前叉前方，再次過線，將2根縫線分別經前外側、前內側隧道帶出關節外，收緊2根縫線，同根線兩段打結，復位固定。優點：(1)操作簡便。鏡下可以根據骨折塊的大小有效的調節所需骨隧道的位置，過線方式簡便易行。(2)固定堅強。鉆取3個骨隧道，出口分別位于骨床后方及前內、外側，其固定面類似于三角，更符合生物力學原理，因此可以有效防止骨塊翹起。(3)避免骨橋斷裂。以往的縫線固定方式是固定后于骨橋上打結捆綁，存在后期骨橋斷裂的風險，本研究是固定后收緊2根線，同根線直接于隧道外口打結即可。本研究患者術后均未出現關節感染、傷口不愈合、曲屈攣縮畸形及皮膚壞死等并發癥，且患者術后均獲得良好預后。

綜上所述，關節鏡下改良縫線固定技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折具有創傷小、復位滿意、固定更可靠、可以早期康復、費用低廉、療效確切等優點。但本研究納入樣本量較少，隨訪時間較短，需增加樣本量和隨訪時間，進一步證實中遠期療效。