全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中灌注“雞尾酒”療法的優(yōu)勢(shì)分析

吳廈，房立業(yè)，孫長(zhǎng)鮫，景峰，馬海濤，蔡谞

(1.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院骨科，北京 102218；2.北京紅十字會(huì)和平骨科醫(yī)院骨科，北京 100161；3.焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南 焦作 454191)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)作為晚期骨關(guān)節(jié)炎的最終治療方案，能有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。術(shù)中、術(shù)后出血及膝關(guān)節(jié)疼痛一直被臨床著重關(guān)注[3]。TKA術(shù)中“雞尾酒”注射治療在減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)中及術(shù)后出血中作用明顯，目前雞尾酒的制作方案因術(shù)者不同而不同[4-6]，但在術(shù)中注射方法上絕大多數(shù)仍采用浸潤(rùn)注射，本研究旨在明確灌注雞尾酒注射療法能否獲得完全不差于浸潤(rùn)注射治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成；(2)所有患者診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎；(3)所有患者術(shù)前無(wú)輕度以上低血色素性貧血；(4)所有患者術(shù)前無(wú)低蛋白血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他類型關(guān)節(jié)炎；(2)合并有影響血紅蛋白及血白蛋白的內(nèi)科疾病，如膜型腎病等；(3)因下肢血管超聲異常無(wú)法術(shù)中使用止血帶患者。

選取清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院2018年1月至2019年12月行TKA患者102例，其中灌注雞尾酒治療組52例，浸潤(rùn)治療組50例，男27例，女75例，左膝57例，右膝45例。兩組患者均采用同一款膝關(guān)節(jié)假體(PFC Sigma PS150，USA)，術(shù)中應(yīng)用全程下肢止血帶控制術(shù)中出血。兩組患者除年齡以外，在身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、學(xué)歷、醫(yī)保類型、麻醉等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

1.2 方法 “雞尾酒”配比方案：羅哌卡因100 mg、氨甲環(huán)酸1 g、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，以0.9%生理鹽水配制成50 mL后滴入5滴去甲腎上腺素。“雞尾酒”浸潤(rùn)注射方法：當(dāng)脛骨及股骨截骨完成后，將“雞尾酒”以浸潤(rùn)麻醉的方法注射至膝關(guān)節(jié)周圍，主要包括股四頭肌、支持帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕骨周圍軟組織、后關(guān)節(jié)囊(圖1a)。

表1 兩組患者一般資料比較

“雞尾酒”灌注注射方法：于膝關(guān)節(jié)囊縫合關(guān)閉后在髕上切口部位穿刺至髕上囊，抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)殘余氣體后推入“雞尾酒”，注射完畢后屈伸膝關(guān)節(jié)，切口處無(wú)明顯滲漏(圖1b)。

1.3 效果觀察 將灌注治療組及浸潤(rùn)治療組，作以下幾方面差異分析：(1)術(shù)前及術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及血白蛋白(albumin，Alb)；(2)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：從切開皮膚開始至縫合結(jié)束；(3)術(shù)后12 h、24 h膝關(guān)節(jié)疼痛疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。

a “雞尾酒”浸潤(rùn)注射 b “雞尾酒”灌注注射

2 結(jié) 果

兩組患者的術(shù)前及術(shù)后第1、第3天血紅蛋白及血白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。雖然灌注治療組術(shù)后血色素及血白蛋白較術(shù)前的降低值均高于浸潤(rùn)治療組，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示術(shù)后第1、第3天血紅蛋白及血白蛋白較術(shù)前變化值的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后24 h灌注治療組的VAS評(píng)分明顯低于浸潤(rùn)治療組(見表4及圖2)。

表2 術(shù)前及術(shù)后Hb及Alb組間比較

表3 兩組術(shù)后1 d、3 d的Hb及Alb較術(shù)前變化值比較

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h的VAS評(píng)分比較(分)

圖2 術(shù)后12 h、24 h的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分對(duì)比圖

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最終治療手段，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]，隨著手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，臨床骨科醫(yī)生的視線逐漸由手術(shù)技術(shù)本身轉(zhuǎn)移至整個(gè)圍手術(shù)期的干預(yù)及處理，雞尾酒療法作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)的重要組成環(huán)節(jié)，起著不可忽視的作用[9]。Andersen等[10]通過(guò)系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射可以與其他鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果，減少單種藥物的劑量和不良反應(yīng)。Fan等[11]研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中“雞尾酒”浸潤(rùn)麻醉治療在術(shù)后鎮(zhèn)痛及膝關(guān)節(jié)快速康復(fù)中與周圍神經(jīng)阻滯有著類似的功效。Lombardi等[12]將“雞尾酒”藥物1/3注射入膝關(guān)節(jié)腔、2/3注射入膝關(guān)節(jié)周圍軟組織后結(jié)果提示該方法可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)嗎啡的用量。

本研究從術(shù)后血紅蛋白及血白蛋白變化值可以看出，TKA術(shù)中單純使用膝關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”灌注的治療方法可獲得完全不亞于傳統(tǒng)浸潤(rùn)治療方法的效果。在術(shù)后疼痛方面，灌注雞尾酒注射療法術(shù)后24 h的止痛效果有著明顯優(yōu)勢(shì)，我們初步分析其原因?yàn)椤半u尾酒”注射多用羅哌卡因或利多卡因等局麻藥物，實(shí)際作用時(shí)間僅為吸收后的1 h左右，關(guān)節(jié)腔灌注“雞尾酒”后，其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)存在且緩慢吸收，從而能達(dá)到相較于浸潤(rùn)注射治療方法更為長(zhǎng)久的鎮(zhèn)痛效果。

目前對(duì)于單純的關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”灌注療法的研究較少，同時(shí)，本研究將灌注“雞尾酒”的注射治療方法對(duì)術(shù)后血紅蛋白及血白蛋白的影響做了對(duì)比分析，其較傳統(tǒng)浸潤(rùn)治療方法有著注射簡(jiǎn)單、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)等諸多優(yōu)勢(shì)。

本研究存在一定限制性。首先，本研究未納入術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分或活動(dòng)度評(píng)分等評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是，“雞尾酒”注射治療畢竟是術(shù)后短期鎮(zhèn)痛的治療方案，對(duì)于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能及活動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生太大影響。其次，本研究中膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分為非正態(tài)分布，這與VAS評(píng)分本身特性相關(guān)，因其更多反應(yīng)患者主觀感受，因此多按照等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)，存在較大離散趨勢(shì)。最后，本研究作為單中心回顧性研究，還存在樣本量少這一必然限制性，仍需要國(guó)內(nèi)進(jìn)一步的大樣本、多中心、多假體模型的研究，為TKA術(shù)中“雞尾酒”的膝關(guān)節(jié)腔灌注治療提供更多理論依據(jù)。