可視化技術聯合臨床實踐指南核對表在ICU經皮氣管切開術教學中的應用

鄭述銘 林新鋒 許建強

經皮氣管切開技術是重癥醫學科(intensive care unit，ICU)患者重要的床旁救治技術，具有操作簡便、創傷小、恢復快、效果好等優點[1,2]。而采用傳統的講解和示范教學法進行經皮氣管切開術教學，氣切準確性差，學生學習進度慢且滿意度低。隨著對醫療技術的深入探究，臨床上采用更多樣的教學方法，包括采用帶有可錄像的可視屏幕的電子纖維支氣管鏡引導下行經皮氣管切開技術教學，及應用臨床實踐指南核對表來規范教學[3]。為了提高ICU輪轉醫師掌握經皮氣管切開術，本文采用可視化技術聯合臨床實踐指南核對表與傳統的教學法進行比較。

對象與方法

1.研究對象：選取2017年10月～2019年10月在筆者醫院ICU學習經皮氣管切開術操作的50位輪轉醫師，隨機分為實驗組和對照組，各25例，其中實驗組男性13例，年齡22～31歲，女性12例，年齡21～29 歲，平均年齡27.23±0.58歲；對照組男性15 例，年齡21～31 歲，女性10 例，年齡21～30 歲，平均年齡27.12±0.49歲。兩組醫師在年齡、性別、纖維支氣管鏡操作學習經歷等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.入選患者標準：①均無頸部畸形、出血傾向，術前采取氣管插管，需要長期使用呼吸機人工輔助呼吸；②能夠配合醫護人員安排進行研究。排除標準：①具有頸部手術史；②合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者；③存在局部軟組織感染者。將50例患者隨機分為兩組，用于考核在筆者醫院ICU學習經皮氣管切開術操作的50位輪轉醫師，兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。家屬均簽署知情同意書。

3.教學方法：(1)對照組：采用傳統教學法，帶教老師系統講解呼吸系統的解剖結構，對ICU危重患者(有氣切適應證且排除禁忌證者)如何正確安全實施經皮氣管切開術，俗稱“盲切”。(2)實驗組：在對照組基礎上，采用可視化技術聯合臨床實踐指南核對表的教學法。可視化技術教學：將電子纖維支氣管鏡檢查影像同步輸入錄像監視儀上，由助手(同為輪轉醫師)操作帶有可錄像的可視屏幕的電子纖維支氣管鏡引導穿刺。臨床實踐指南是基于循證醫學方法的指導意見，研究表明使用依據臨床實踐指南制定的核對表作為工具，可以確保ICU在治療過程中不出現遺漏的現象，增加對指南的依從性、降低ICU的不良事件。臨床教學中使用核對表形式教學，是讓輪轉醫師了解臨床實踐的主要目標，了解如何評估和實現這個目標的過程和步驟。

4.教學效果評價：教學效果依據操作熟練程度及教學滿意度評價。完成4 周培訓，操作熟練程度主要依照輪轉醫師手術時間、患者出血量、一次性置管成功率、不良反應發生率對兩組醫師進行考核，教學滿意度評價依照輪轉醫師對該教學法的贊同率進行評估[4]。

結 果

1.手術相關情況：實驗組手術時間短于對照組、出血量少于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組手術相關情況比較

2.一次性置管成功率：實驗組的一次性置管成功率100%，高于對照組的68%(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組一次性置管成功率比較[n(%)]

3.不良反應：實驗組不良反應發生率4%，低于對照組的24%(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

4.教學滿意度：實驗組總贊同率96%，高于對照組的36%(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組研究對象的教學滿意度[n(%)]

討 論

經皮氣管切開術是ICU主要的救治手段，也是ICU醫生務必熟練掌握的臨床技能，ICU患者通常因病情需要，應采取氣管切開術來創建人工氣道，避免人工氣道死腔，降低長期氣管插管引起的并發癥發生率[5]。傳統操作俗稱“盲切”，存在出血量大及氣道萎縮等不良反應。研究顯示，患者經傳統氣管切開術后不良反應發生率可高達65%左右，病死率約5.3%[6]。ICU是本著以救治危重患者為原則的科室，因此需選擇更安全有效的操作方式，引入更合理的教學方法，以提高氣切成功率及效果，改善經皮氣管切開術患者的預后，為此筆者采用可視化聯合臨床實踐指南核對表的教學方法對輪轉醫師進行培訓。本研究結果顯示，實驗組手術時間較短，出血量少，一次性置管成功率高，不良反應發生率低，安全性高，且實驗組的總贊同率明顯高于對照組，表明輪轉醫師對可視化技術聯合臨床實踐指南核對表教學法的滿意度極高。說明可視化技術聯合臨床實踐指南核對表運用于經皮氣管切開術中，可明顯提高氣切的準確性[7～9]，同時提高經皮氣管切開術教學質量。

可視化技術指將電子纖維支氣管鏡檢查影像同步輸入錄像監視儀上，由助手(同為輪轉醫師)操作帶有可錄像的可視屏幕的電子纖維支氣管鏡引導穿刺。臨床實踐指南核對表是基于循證醫學方法的指導意見，研究表明使用依據臨床實踐指南制定的核對表作為工具，可以確保ICU在治療過程中不出現遺漏的現象，增加對指南的依從性、降低ICU的不良事件。在國外已提出以核對表形式來教學的模式，核對表不僅僅是讓學生保持條理和專注的一種方式。學生有效地使用核對表可以幫助他們在學習過程中如何優化學習知識和對技能的理解；可以幫助他們習慣操作步驟，為看似相對混亂的臨床診療過程增添秩序，并提供完成復雜任務的途徑；幫助學生感覺自己掌控了局面，并通過消除“我不知道我們應該做那件事”或“我忘了做那件事”等學習障礙，讓他們肩負起責任。筆者在臨床教學中使用核對表形式教學，不僅可以讓學生了解臨床實踐的主要目標是什么，而且讓他們了解如何評估和實現這個目標的過程和步驟。因此運用臨床實踐指南與核對表形式的教育方法相結合來規范化培養學生,此方法將可以培養學生有循證醫學、以科學為依據的縝密思維能力，還可以培養他們如何評估病情，如何治療的個人獨立臨床處理能力。充分利用ICU的纖維支氣管鏡可視化聯合臨床實踐指南核對表和患者等臨床教學資源對輪轉醫師進行培訓，提高了輪轉醫師操作經皮氣管切開技術的能力，取得較好的效果，其優勢表現在①手術步驟及思維清晰可全程觀察手術過程，有利于解決手術過程中出現的一些問題；②應用纖維支氣管鏡可視化協助后，退氣管插管至適當位置，不至于脫管；③可觀察穿刺及擴張過程對氣管后壁產生的損傷；④及時發現J型導絲置入方向錯誤。最終減少對患者的傷害[10，11]。

綜上所述，采用可視化技術聯合臨床實踐指南核對表進行經皮氣管切開術教學，明顯提高了輪轉醫師的操作能力及調動他們在教學過程中的積極性，不僅使得經皮氣管切開術效果更佳，更促進了臨床教學工作。