多血管多參數綜合評估胎兒生長受限的價值

王琴曉 林 希 孫曉妙 楊思思 陳海迎 水旭娟

胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)是產科常見并發癥之一,是病理狀態導致的胎兒生長潛力低下。FGR在我國發生率平均為6.39%，是胎兒重要并發癥之一[1]。病死率約為正常發育胎兒的6～10倍，是除胎兒機構畸形外導致圍生兒死亡的最重要原因[2]。FGR的預測、預防和治療方法都極其有限，是最應該被關注的胎兒疾病[3]。目前診斷主要結合詳細的病史、按時的體格檢查和定期的超聲檢查。近年來彩色多普勒超聲廣泛用于產科中，對于胎兒血流動力學監測起到非常重要且有意義的效果。本研究選取的病例組對象為晚發型FGR胎兒，即妊娠32周之后首次診斷的FGR，目的是探究多血管多血流參數綜合評估在孕晚期FGR胎兒和正常發育胎兒中的診斷價值，并比較兩組妊娠結局，為臨床提供重要幫助，提高新生兒出生質量[4]。

資料與方法

1.分組和一般資料：選擇2019年1～12月溫州市人民醫院產檢的孕晚期32～40周孕婦為研究對象。采用與臨床結合、相互對照的方法，67例經臨床及超聲確定的FGR孕婦為病例組，再隨機選擇75例宮內健康發育孕婦為對照組，病例組年齡22～46歲，平均年齡29.10±4.45歲，孕周32～40周，平均孕周35.90±2.10周；對照組年齡25～39歲，平均年齡29.55±3.65歲，孕周32～40周，平均孕周35.83±2.17周，兩組孕婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有良好的可比性。所有孕婦均為單胎，未合并胎兒結構及染色體異常，無妊娠合并癥，無胎盤異常，無不良習慣。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審核并批準允許實施(倫理學編號：2019-29)。

2.儀器與方法：(1)超聲檢查儀器：采用美國GE公司 Voluson E8彩色超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz。(2)二維超聲檢查：孕婦取仰臥位，平靜呼吸，選取胎兒各標準切面測量胎兒生長情況相關指標，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨，用儀器自帶軟件估測胎兒體重及孕周，并與孕婦對應孕周胎兒體重及實際孕周相對比。(3)各血流參數檢測：彩色多普勒超聲主要測定胎兒臍動脈(umbilical artery，UA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、靜脈導管(ductus venosus，DV)的各項血流參數，均參照國際婦產超聲協會ISUOG指南標準[5]。多普勒聲束與血管之間的角度應盡量<30°，界面出現5～6個形態一致、持續穩定的波形后再凍結測量。(1)UA：取羊膜腔中游離的臍帶段，檢測指標包括搏動指數(pulsation index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)、收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度(peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。(2)MCA：取雙頂徑的標準切面后將探頭向下平移至大腦腳平面取得顱底Willis環后從近場一側中段位置以上取樣，檢測指標包括PI、RI、S/D。(3)比較兩組腦胎盤率(cerebroplacental ratio，CPR)：大腦中動脈PI與臍動脈PI比值，即CPR=(MCA-PI)/(UA-PI)。(4)DV：胎兒腹部斜橫斷面，臍靜脈轉向門靜脈左支后的微小管狀結構，彩色多普勒可觀察到明亮的血流信號。檢測指標包括心室收縮峰(ventricular systolic peak，S)、心房收縮谷(atrial systolic valley，a)，計算S/a比值。

3.對照兩組妊娠結局：比較兩組出生后新生兒阿普加(Apgar)評分。

結 果

1.UA、MCA、CPR比較：病例組有2例出現胎兒UA和MCA舒張期缺如，其余臍動脈PI、RI、S/D比較，病例組高于對照組，大腦中動脈PI、RI、S/D比較，病例組低于對照組，CPR比較病例組低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組胎兒UA、MCA、CPR血流參數比較

2.DV比較：兩組胎兒均未出現靜脈導管a波缺失或倒置，靜脈導管S峰流速、a波流速比較，病例組低于對照組，S/a比較病例組高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組胎兒DV血流參數比較

3.妊娠結局比較：病例組Apgar評分是7.07±1.11，對照組Apgar評分是8.04±1.01，病例組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

4.各血流參數指標單獨及聯合應用診斷FGR的效能：采用ROC曲線計算各血流參數指標單獨及聯合應用的曲線下面積(AUC)，上述參數的AUC均>0.6，具有一定的診斷價值，結合診斷的敏感度、特異性及Youden指數，單個指標中，MCA指標及CPR指標診斷效能較高，而聯合診斷的AUC、敏感度和Youden指數都是最高的，特異性也較高，總體的診斷效能最高。各血流參數指標單獨及聯合應用的ROC曲線詳見圖1，具體診斷效能詳見表3。

圖1 各指標單獨及聯合使用的ROC曲線

表3 各血流參數指標單獨及聯合應用診斷FGR的效能

討 論

胎兒生長受限是產科常見并發癥之一，受多重因素影響，使宮內胎兒營養及氧供應受到影響[6]。可導致兒童期的認知障礙及成人期疾病的發生風險增加[7]。早期診斷并實時對FGR胎兒進行合理干預具有十分重大的意義。彩色多普勒超聲是無創性監測循環血流的影像學方法之一，評價也更全面和客觀。采用彩色多普勒超聲檢測孕婦血流動力學變化，可及時反映出異常妊娠的情況[8]。但單一血管單一參數可能會帶來較大誤差可能，故有研究者建議用多血管多血流參數來評估FGR胎兒的宮內狀況。

UA血流狀況是對胎兒宮內生理健康的直接反映，是目前運用最為廣泛的指標。正常隨孕周增大，胎盤阻力下降，臍動脈PI、RI、S/D值減小，而FGR胎兒胎盤絨毛血管分支減少，臍動脈表現為低流高阻狀態，PI、RI、S/D值增高。因此，胎盤保持充足的血液灌流對胎兒的發育非常關鍵[9]。UA舒張期血流缺失或反向提示阻力異常嚴重，表明胎盤血管中超過70%已經出現阻塞甚至壞死[10]。本研究病例組有2例出現了UA和MCA舒張期血流缺失，出生后Apgar評分均只有4分，提示胎兒在宮內出現明顯異常多普勒超聲表現時，常預示胎兒有嚴重宮內缺氧。其余病例組FGR胎兒UA上述值高于對照組，提示FGR孕婦胎盤循環阻力明顯增大，血流灌注減退。但是UA的血流參數隨胎兒體位及呼吸改變而變化，假陽性率較高，很多研究者也認為UA多普勒不能單獨用于管理FGR，存在一定的局限性[11]。

MCA血流狀況是用于評估胎兒顱腦血液循環狀態和胎兒缺氧較好的輔助指標。正常妊娠時，大腦動脈可調節自身的血管阻力保證腦部足夠的血流供應[12]。當胎兒慢性缺氧時，產生“腦保護效應”，對應改變是PI、RI、S/D明顯降低，是胎兒對缺氧的代償反饋機制。張倩[13]提出血流動力學參數越低，其發生異常妊娠的概率就越高。此項研究病例組除2例胎兒出現MCA舒張期缺如外，其余胎兒的PI、RI、S/D低于對照組，提示與缺氧時發生代償效應顯著相關。但當缺氧進一步加重時，MCA阻力進一步增加，此時MCA處于失代償狀態，此時的腦血流阻力并不能反映胎兒的缺氧程度，反而此時的波形可能與正常波形很相似，這樣的波形及容易對胎兒缺血缺氧評估錯誤[14]。MCA的血流阻力變化隨時期不同難以準確并有效地評估缺氧程度，故需結合其他血流參數指標進行評估。

由于UA和MCA均存在各自局限性，有研究者指出聯合胎兒MCA-PI與UA-PI的比值即腦胎盤血流比(CPR)，用于預測胎兒宮內缺氧準確率更高[15]。對于同一孕婦而言，可消除基數波動的影響，排除共同的外界干擾，從而減少誤差，評估更真實客觀[16]。研究發現，FGR胎兒中CPR異常者妊娠并發癥風險增高4～11倍，這也提示研究CPR指標的重要性[17]。本項研究結果顯示，病例組胎兒CPR低于對照組，與缺氧時發生“腦保護效應”顯著相關。更多的研究希望將UA、MCA的多普勒血流頻譜指標和腦胎盤比例(CPR)相結合，可以幫助判斷胎兒的生長潛力，識別處于風險中的胎兒，提高FGR診斷的準確性[18]。

DV血流狀況是胎兒心功能和整體發育狀況的反映。正常DV的S峰和a波的波速隨著孕周的增大而增加，且a波上升較快，故S/a降低。而FGR胎兒由于心臟舒張功能減退，靜脈導管回流受阻，血流量減少，S峰和a波流速下降，且a波下降更快，故S/a值增高[19]。此項研究結果顯示病例組靜脈導管S峰和a波小于對照組，且相比較a波更低，故S/a高于對照組，病例組中有2例出現UA和MCA舒張期血流缺失，而此2例DV血流的表現是S峰和a波指標降低明顯，a波未出現消失和反向，說明DV的血流指標異常是胎兒缺氧晚期的反映。由于DV的參數指標往往是重癥FGR的反映，還可能會出現短期內明顯變異，且容易受胎兒呼吸樣運動、胎兒體位等影響而出現偏差，故不建議單獨用于診斷FGR。

上述指標均可協助評估FGR預后，但單獨應用其中單一指標來診斷或者監測FGR無法全面評估胎兒風險而決定分娩時機[20]。采用ROC曲線計算各血流參數指標單獨及聯合應用的診斷效能，各指標的AUC均>0.6，具有一定的診斷價值，但診斷的敏感度、特異性及Youden指數各有優劣，UA-PI、UA-RI、UA-S/D的AUC接近，在70%左右，診斷特異性較高，敏感度和Youden指數不高，總體診斷效能不高。MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D的AUC接近，在85%左右，敏感度和Youden指數較高，特異性MCA-PI比MCA-RI、MCA-S/D高，總體來講MCA診斷效能較高。就單個指標來講，CPR的AUC最高，接近90%，敏感度、特異性和Youden指數也較好，是單個指標中診斷效能最高的。DV-S、DA-a、DV-S/a的AUC介于60%～70%，DV-S和DV-S/a的特異性高于DV-a，而DV-a的敏感度高于DV-S和DV-S/a，Youden指數這3個指標均不高，總體診斷效能也不高。而聯合應用這些指標的AUC為0.956，敏感度為96.9%，特異性為80%，Youden指數是0.769，聯合診斷的AUC、敏感度和Youden指數都是最高的，特異性也較高，總體的診斷效能最高，說明各指標聯合應用診斷FGR胎兒的診斷價值高于單獨檢測，有很好的參考價值。

兩組預后比較，病例組的Apgar評分低于對照組，提示FGR胎兒缺血、缺氧會導致不良妊娠結局明顯提高，顯著影響新生兒出生質量，也威脅到以后的生活質量，故對FGR胎兒必須引起足夠的重視，需要彩色多普勒超聲的及時監測和評估，選擇最佳的處理方法。

綜上所述，彩色多普勒超聲多血管多血流參數綜合評估可作為孕晚期FGR胎兒監測的敏感指標，為臨床提供重要幫助，尋找最適宜的處理方法，提高新生兒出生質量。