羅哌卡因局部鎮痛用于實施快速康復外科的婦科腹腔鏡手術患者鎮痛療效研究

張 然 翟建軍 于 飛 徐彩炎 田秀蘭 侯 坤

隨著科學水平的不斷提高，促使患者盡快康復已成為醫學發展的主要目標之一。自加速康復外科(ERAS)理念提出以來，目前已普遍接受并廣泛應用于臨床外科科室，發展為一種卓越的康復外科理念模式[1]。其中，圍術期的疼痛管理是ERAS的主要內容之一。疼痛是術后常見的不適癥狀之一，可引起心理焦慮，影響患者的舒適度，導致術后并發癥的發生[2]。術后即刻痛是最難以忍受的疼痛，大部分患者無法耐受，需給予止痛藥物干預。因此，控制術后疼痛的關鍵在于術后疼痛的早期處理[3]。近年來，雖然關于術后疼痛的產生機制以及圍術期的鎮痛方式等都有了深入的研究，但仍未能有效控制術后疼痛[4～7]。在婦科手術方面，開腹、陰式手術等均已有較為有效的鎮痛方式，但腹腔鏡手術后的疼痛尚缺乏有效控制方式。

羅哌卡因作為新型酰胺類長效局部麻醉藥，通過抑制鈉離子通道阻斷神經遞質的傳遞從而緩解疼痛，具有鎮痛時間長，血管、胃腸道等不良反應小的特點，廣泛用于婦科手術鎮痛。本研究旨在探索羅哌卡因切口局部鎮痛用于實施加速康復外科的婦科腹腔鏡手術患者的鎮痛療效，期待為患者術后提供一種簡單、高效的鎮痛方式。

資料與方法

1.一般資料：選擇2019年2～12月首都醫科大學附屬北京同仁醫院婦科收治并實施ERAS的腹腔鏡手術患者為研究對象：①年齡20～60歲，體重45～65kg；②美國麻醉醫師協會(ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級；③婦科良性疾病，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除、子宮(附件)切除等。排除標準：①阿片類藥物或解熱鎮痛藥長期服用史；②對羅哌卡因或其他麻醉藥物過敏史；③術前合并重要臟器疾病，如心臟、肺、腦疾病及精神疾病史。按數字表法隨機將患者平均分為A、B、C 3組，即聯合鎮痛組(羅哌卡因聯合自控式靜脈鎮痛泵)、羅哌卡因切口局部浸潤鎮痛組和靜脈自控式鎮痛泵組，每組各20例。所有患者均在術前訪視時做ERAS宣傳教育并按照統一的ERAS標準進行圍術期管理。本研究經過筆者醫院醫學倫理學委員會批準，并征得患者及家屬的知情同意。

2.ERAS策略：婦科手術醫生及麻醉醫生于手術前1日對入組患者進行宣傳教育，向其解釋ERAS相關理念、標準治療流程、配合方法以及康復目標，同時進行必要心理輔導，以獲得患者及家屬的配合。所有入組患者術前常規口服對乙酰氨基酚0.5g、無腸道準備，術前1日清流食，術后早期下床活動及進食。

3.麻醉方法與術中監測：進入手術室后，常規監測患者基本生命體征，建立靜脈通道常規補液。術前30min預防性靜脈滴注抗生素。選擇全身麻醉快速誘導，加壓面罩予吸氧，注射舒芬太尼0.4μg/kg及咪達唑侖0.04mg/kg，后分次注射維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg，手控呼吸3min之后進行氣管插管。術中機械控制通氣，術中持續泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉深度。術中監測并維持患者生命體征在正常范圍。手術結束后，停丙泊酚及瑞芬太尼。待患者麻醉蘇醒、各項指標達標后拔除氣管導管，送麻醉恢復室。

4.術后鎮痛方式：①A組：聯合鎮痛(羅哌卡因切口局部鎮痛+靜脈自控式鎮痛泵)，即同時采用0.75%羅哌卡因100mg切口局部浸潤鎮痛及靜脈自控式鎮痛泵，配制方法同C組；②B組：羅哌卡因切口局部浸潤鎮痛，術畢由手術醫生在縫合切口時用0.75%羅哌卡因100mg分別在各切口進行局部浸潤阻滯；③C組：自控式靜脈鎮痛泵(PCIA)，鎮痛泵配方為舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯50mg+昂丹司瓊8mg+0.9%NaCl溶液共100ml，負荷劑量為5ml。患者自控為2毫升/次，正常工作時為2ml/h。

5.評價標準：焦慮評分采用焦慮自評量表(SAS)進行評估，焦慮總分于50分以下者為正常，50～60分者為輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。疼痛評分應用視覺模擬評分系統(VAS)進行評估。疼痛評估標準：無痛，記為0分；輕度疼痛，能忍受，記為1～3分；中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受，疼痛記為4～6分；重度疼痛，疼痛難忍，影響睡眠及食欲，記為7～10分。

6.觀察指標：①一般觀察指標：患者年齡、體重、記錄手術時間、ASA分級以及手術方式；②術前、術后24h SAS評分；③術后4、8、12、24、36h VAS。

結 果

1.一般資料比較：所納入對象60例均依據美國麻醉學會(SAS)評定，Ⅰ級27例，Ⅱ級33例。3組患者年齡、體重、手術方式、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 一般資料比較

2.圍術期焦慮評分比較：3組患者圍術期焦慮評分術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后比較差異有統計學意義(P<0.05)。3組患者術后焦慮評分進行兩兩比較：A組與B組比較，差異無統計學意義(P>0.017)；A組與C組、B組與C組比較，差異有統計學意義(P<0.017)，且C組患者評分中位數及平均秩均較A組及B組高，詳見表2、表3。

表2 手術前后3種鎮痛方法SAS焦慮評分差異性比較[M(Min，Max)]

表3 術后3種鎮痛方法SAS焦慮評分差異性兩兩比較

3.術后疼痛評分比較：3組患者術后不同時間點疼痛評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3組患者術后不同時間點疼痛評分兩兩比較：術后4、8、24、36h，A組和B組疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.017)，A組與C組、B組與C組比較，差異有統計學意義(P<0.017)，且C組疼痛評分中位數及平均秩均>A組和B組；術后12h，A組與B組、A組與C組、B組與C組比較，差異有統計學意義(P<0.017)，且C組中位數及平均秩>A組，A組>B組，詳見表4、表5。

表4 不同時間3種鎮痛方法VAS差異性比較[M(Min，Max)]

表5 不同時間3種鎮痛方法VAS差異性比較

3組患者術后疼痛評分(中位數、平均秩)隨著時間點的變化趨勢是不同的，雖然3組疼痛評分隨時間整體呈下降趨勢，但A、B組術后疼痛評分整體較C組低，詳見圖1。

圖1 3種鎮痛方式不同時間點疼痛評分比較

討 論

研究表明，腹腔鏡術后疼痛于術后4～12h最為劇烈，并在24h后逐漸減輕，達到中等或輕微程度。此段時間內，患者疼痛類型主要為切口部位神經性疼痛及炎性疼痛等。神經性疼痛主要由于傷害性刺激直接被外周傷害感受器捕獲，通過外周、內臟和軀體的Aδ和C類神經纖維傳遞到脊髓背角，隨后進一步傳入痛覺中樞。炎性疼痛即是手術局部損傷后，組織細胞損傷，釋放鉀離子、緩激肽等生物活性因子，進而刺激傷害感受器的末梢，形成傷害性傳入沖動，而此沖動由傳入纖維分叉處傳向另一末梢分支時，在外周末梢可釋放P物質等化學物質，導致血管舒張、組織水腫和緩激肽的積累，進而形成在傷害性刺激停止后仍存在持久疼痛和痛覺過敏[8]。

在臨床實踐中，羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，與其他局部麻醉藥不同的是，它具有純左旋結構。羅哌卡因在人體中有效阻斷神經纖維上的鈉離子通道，阻止鈉離子的流入，進而有效、可逆性地阻滯鈉離子對神經纖維的沖動傳導作用，同時在局部收縮血管及松弛肌肉，起到減輕疼痛的效果。因此，無論是針對神經疼痛或炎性疼痛，其都具有控制腹腔鏡術后疼痛的潛力。另有研究表明，相比于用于鎮痛的其他藥物，如非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，羅哌卡因對心血管、中樞神經系統損傷等不良作用更小[9,10]。

羅哌卡因在人體的分布率為141，pKa為8.1，其主要代謝途徑是通過芳香羥基化，86%以上的代謝產物可以從尿液中排出[11,12]。羅哌卡因局部浸潤給藥后，患者局部血管出現收縮，導致吸收減慢，藥效時間被延長，最高的時效長達12h，甚至12h以上，具有鎮痛時間長的優點，可有效彌補術后早期切口疼痛。

羅哌卡因對不同神經的阻滯效果具有明顯差異，低濃度羅哌卡因可以實現感覺-運動分離，傷口局部鎮痛效果良好，從而促進患者術后恢復[13,14]。有研究表明，對于肝癌肝切除術或膽囊切除術后患者，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可有效減輕患者術后疼痛程度[15]。有研究表明，對于結直腸手術術后患者，應用羅哌卡因局部傷口浸潤麻醉腸道排氣時間更早，術后恢復更快[16]。同時，羅哌卡因脂溶性較低，對人體的運動神經阻滯強度相對較弱。因此在術后，患者自主活動能夠更快地恢復，并且可以及早下床活動，從而明顯縮短患者的住院時間，降低患者的治療費用[17～19]。有研究表明，羅哌卡因在乳房切除術、骨科手術等術后局部傷口浸潤麻醉同樣取得了良好的效果[20,21]。在婦產科手術方面，也有研究表明羅哌卡因局部浸潤鎮痛可明顯減輕剖宮產術后疼痛[22]。此外，由于羅哌卡因傷口局部浸潤方法實施過程簡單、操作方便、安全性較高，現已廣泛應用于婦科手術鎮痛[23]。

焦慮是患者術后常見的情緒反應，與患者的性格、經濟狀況，特別是術后疼痛等不良反應密切相關。焦慮自評量表是一種用于評價焦慮的程度以及其在治療過程中變化情況的心理量表。本研究結果發現，3組患者術前焦慮評分比較差異均無統計學意義，術后焦慮評分比較，差異有統計學意義。羅哌卡因組、聯合鎮痛組相比于PCIA組，差異分別有統計學意義，但其二者之間差異無統計學意義，提示羅哌卡因切口局部鎮痛或兩者聯用相比于PCIA，可有效降低術后患者焦慮情緒。

對于患者術后疼痛的評估，本研究采用視覺模擬評分法，是臨床常用的評估疼痛強度的評分標準。在本研究結果中，不同時間點各鎮痛方式的鎮痛效果差異均有統計學意義。術后4、8h，聯合鎮痛組與羅哌卡因組疼痛評分比較差異無統計學意義，但此兩組與PCIA組比較，差異有統計學意義，且鎮痛效果更好。術后12h，聯合鎮痛組、羅哌卡因組與PCIA組疼痛評分比較，差異有統計學意義。值得注意的是，此時間點聯合組與羅哌卡因組間比較，差異有統計學意義，且單用羅哌卡因鎮痛效果更卓越，筆者認為可能為樣本量較小出現了偏倚所致，進一步原因仍需擴大樣本量探究。術后24、36h，聯合鎮痛組、羅哌卡因組與PCIA組比較，差異均有統計學意義，且效果更優。同術后4、8h，聯合鎮痛組與羅哌卡因組兩組間比較，差異無統計學意義，再次提示12h兩者展現出的差異可能為偏倚所致。上述結果表明，3組患者術后疼痛評分隨著時間點的變化趨勢是不同的，聯合組和羅哌卡因組術后疼痛評分整體較PCIA組低，鎮痛效果更好。因此，局部應用羅哌卡因可明顯緩解全身麻醉下婦科腹腔鏡手術患者的疼痛。

本研究不足之處在于有些結果未能達到預期，可能與納入樣本量不足、研究時間較短等相關。此外，個人體質對疼痛耐受的不同會影響術后評分的可靠性，造成偏倚；術后疼痛具體部位、方式隨時間的變化可能提示婦科腹腔鏡術后疼痛的具體類型和機制，對指導術后鎮痛有潛在意義，本研究中并未統計，希望在今后的研究中會對此進一步優化。

綜上所述，局部應用羅哌卡因對全身麻醉下婦科腹腔鏡手術后切口疼痛鎮痛效果顯著，可有效減輕患者焦慮，促進術后恢復，是一種安全可行的鎮痛方式，值得臨床中推廣。