THSD7A相關(guān)特發(fā)性膜性腎病的臨床及病理特征分析

王 欣 陳 鋮 丁國華 王惠明 梁 偉 楊紅霞 朱吉莉

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一種病因不明的原發(fā)性腎小球疾病，約有1/3患者進(jìn)展至終末期腎臟病且其發(fā)生率有逐年升高趨勢[1，2]。約70%IMN患者血清中存在針對M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor,PLA2R)的抗體，目前其已廣泛用于指導(dǎo)IMN的診斷、治療及預(yù)后評估[3～5]。1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A,THSD7A)作為PLA2R后發(fā)現(xiàn)的腎小球足細(xì)胞第2位靶抗原，開啟了IMN研究新階段[6]。目前報(bào)道，在IMN患者中，THSD7A陽性率僅為2.4%～9.1%，且其主要存在于PLA2R陰性患者中[7～10]，血清THSD7A及PLA2R雙抗體陽性患者更為少見。目前關(guān)于THSD7A相關(guān)IMN的臨床病理特征的研究尚缺乏，本研究旨在探討血清THSD7A抗體陽性的IMN患者，尤其血清THSD7A及PLA2R雙抗體陽性患者的臨床病理特征，以期指導(dǎo)臨床對THSD7A相關(guān)IMN的進(jìn)一步認(rèn)識。

資料與方法

1.研究對象：本研究為回顧性研究。選取2017年7月～2019年10月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎穿刺活檢首次確診為IMN的患者，要求資料完整、入院前未使用激素或免疫抑制劑治療、且腎活檢前1周內(nèi)接受血清THSD7A及PLA2R抗體檢測的患者作為研究對象。所有腎活檢標(biāo)本均行腎小球PLA2R抗原染色，且所有患者均嚴(yán)格篩查感染、腫瘤、病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)病因，凡合并繼發(fā)性因素的膜性腎病患者均不納入本研究。共納入110例IMN患者，其中男性68例，女性42例，平均年齡為54.9±11.0歲。本研究程序遵循倫理學(xué)要求，并經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審查通過。

2.臨床資料：收集患者一般資料包括性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史等。采用筆者醫(yī)院全自動生化分析儀測定患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血清白蛋白、血肌酐、24h尿蛋白量、膽固醇、抗核抗體、肝炎病毒等。

3.血清THSD7A抗體及PLA2R抗體檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒分別購自上海茁彩生物科技有限公司和德國毆蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司，據(jù)其說明書進(jìn)行操作。上海茁彩試劑盒說明書示THSD7A抗體檢測范圍為3.75～120.00ng/ml,≥60ng/ml視為陽性。毆蒙試劑盒說明書示 PLA2R抗體檢測范圍為2～1500RU/ml,≥14RU/ml視為陽性。

4.腎臟病理：腎活檢標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。所有標(biāo)本均采用免疫組織化學(xué)法進(jìn)行腎小球PLA2R染色，均未行腎小球THSD7A染色。記錄腎小球節(jié)段硬化及球性硬化百分比、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化百分比；免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4染色強(qiáng)度等。腎小球球性硬化程度、小管萎縮或間質(zhì)纖維化水平據(jù)其程度，分為輕度(≤15%)、中度(>15%且<50%)、重度(≥50%)。

結(jié) 果

1.IMN的一般情況：共納入110例IMN患者，其中男性68例，女性42例，平均年齡為54.9±11.0歲。其中THSD7A-IMN組21例(19.1%)，包括單抗體陽性(僅THSD7A抗體陽性)5例(4.5%)，以及雙抗體陽性(THSD7A及PLA2R抗體雙陽性)16例(14.5%)；PLA2R-IMN組共84例(76.4%)，包括82例(74.5%)血清PLA2R抗體及腎小球抗原皆陽性，以及2例(1.8%)血清PLA2R抗體陰性而腎小球抗原染色陽性；陰性組共5例(4.5%), 即血清PLA2R抗體及腎小球PLA2R抗原染色均陰性，且血清THSD7A抗體也陰性。

2.THSD7A-IMN的臨床病理特征：21例THSD7A-IMN中，男性多于女性(14∶7)，平均年齡為54.3±12.3歲，平均白蛋白為26.0±7.6g/L，平均血肌酐為69.0(59.5，90.0)μmol/L, 平均尿蛋白量為7.9±4.4g/24h。THSD7A-IMN組的血清補(bǔ)體C4水平顯著低于PLA2R-IMN及陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.000、0.005)，而其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與PLA2R-IMN組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。THSD7A-IMN組及PLA2R-IMN組的尿蛋白定量顯著高于陰性組(P分別為0.043、0.044)，而兩組的白蛋白水平顯著低于陰性組(P分別為0.010、0.015)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 3組患者臨床及病理資料的比較

3.雙抗體陽性IMN的臨床病理特征：THSD7A-IMN中，單抗體陽性組5例(4.5%)，雙抗體陽性組16例(14.5%)。雙抗體陽性組男性多于女性(10∶6)，患者平均年齡為54.3±11.5歲，平均白蛋白為25.5±7.2g/L，平均血肌酐為65.5(59.3,78.0)μmol/L, 平均尿蛋白量為8.5±4.5g/24h。兩組血清補(bǔ)體C4及腎小球免疫球蛋白G4染色強(qiáng)度在內(nèi)的各項(xiàng)臨床、病理特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 單抗體陽性組與雙抗體陽性組臨床病理特點(diǎn)比較

4.血清THSD7A抗體水平與尿蛋白定量相關(guān)性：21例血清THSD7A抗體陽性的IMN的基線血清THSD7A抗體水平與尿蛋白量之間無相關(guān)性(r=0.135，P=0.561)，詳見圖1。

圖1 血清1型血小板反應(yīng)蛋白抗體水平與尿蛋白量相關(guān)性

討 論

本研究共納入110例IMN患者，THSD7A抗體陽性率19.1%(21/110),而此前歐美等國THSD7A的流行率數(shù)據(jù)為2.4%～9.1%[7～9]。分析其差異，存在以下幾種原因：①不同國家及地區(qū)人群遺傳背景及環(huán)境因素不同，對疾病易感性不同[11,12];②納入人群標(biāo)準(zhǔn)不同。Hoxha等[8]研究中納入的部分IMN患者在檢測血清THSD7A抗體前已經(jīng)使用激素或免疫抑制劑治療疾病，且部分患者檢測血清抗體時間距診斷IMN>6個月，以上原因均可致THSD7A抗體陽性率降低；而本研究納入的患者在確診IMN前并未使用以上藥物治療，且血清抗體檢測時間距腎活檢1周以內(nèi);③檢測方法差異。不同方法檢測血清THSD7A抗體的敏感度及特異性均有所不同[8,13]。以上原因均可造成THSD7A陽性率的差異。有研究表明，THSD7A與PLA2R相似，在腎小球中陽性率高于血清抗體檢測[7,14]。本研究因未行腎小球THSD7A抗原檢測，故可能遺漏部分血清THSD7A抗體陰性而腎小球抗原陽性的IMN患者，因此THSD7A相關(guān)IMN及雙抗體陽性患者的流行率并非如既往歐美研究報(bào)道的一樣罕見。

近年來有研究表明，THSD7A與腫瘤的發(fā)生有密切關(guān)系[15～17]。Hoxha等[8]研究發(fā)現(xiàn)，血清THSD7A抗體陽性的膜性腎病患者主要存在于育齡期女性中，且在確診膜性腎病的3個月內(nèi)有20%(8/40)患者可確診惡性腫瘤。而在本研究中,21例THSD7A-IMN患者并非以女性為主，而是以中年男性患者為主(男性∶女性為14∶7)，平均白蛋白為26.0±7.6g/L，平均尿蛋白量為7.9±4.4g/24h，與Wang等[14]研究結(jié)果相似。鑒于Hoxha等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)了較高的惡性腫瘤發(fā)生率，筆者認(rèn)真篩查了21例IMN既往史、血清腫瘤標(biāo)志物及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生，與部分研究結(jié)果一致[7, 14]。由于本研究為回顧性研究，未能對21例THSD7A-IMN出院后腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行定期監(jiān)測及規(guī)律復(fù)查，且因上述研究樣本量均不大，并不能因?yàn)榇搜芯拷Y(jié)果而放松對THSD7A-IMN惡性腫瘤的篩查。未來仍需開展大樣本量研究及更廣泛的篩查明確THSD7A-IMN與腫瘤的關(guān)系。

既往研究表明，THSD7A主要存在于PLA2R陰性患者中，且有研究者推測THSD7A與PLA2R相互排斥[10]。本研究發(fā)現(xiàn)THSD7A及PLA2R雙抗體陽性IMN并不少見，考慮到與人群差異及實(shí)驗(yàn)室檢測方法等相關(guān)。此外，Wang等[14]通過抑制ELISA及免疫熒光分析法發(fā)現(xiàn)，THSD7A與PLA2R并無交叉反應(yīng)，也為本研究雙抗體陽性IMN檢出提供理論支持。因THSD7A相對較低的陽性率，故目前尚缺乏有關(guān)雙抗體陽性IMN的臨床病理特征研究。本研究發(fā)現(xiàn)，21例THSD7A-IMN中,雙抗體陽性患者16例，男性多于女性(男性∶女性為10∶6)，患者平均年齡為54.3±11.5歲，平均白蛋白為25.5±7.2g/L, 平均尿蛋白量為8.5±4.5g/24h。為明確是否雙抗體陽性患者的臨床病理特點(diǎn)較單陽性患者較重，本研究將THSD7A-IMN分為單抗體陽性5例與雙抗體陽性16例，進(jìn)一步比較二者臨床病理特點(diǎn)，而結(jié)果表明二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

THSD7A作為腎小球第2位靶抗原，可協(xié)同PLA2R提高IMN的診斷敏感度及特異性，且目前尚無研究發(fā)現(xiàn)THSD7A存在于繼發(fā)性膜性腎病中，也為排除膜性腎病繼發(fā)因素提供支持[7～10，14]。本研究發(fā)現(xiàn)，THSD7A-IMN組及PLA2R-IMN組的尿蛋白量顯著高于陰性(P分別為0.043、0.044)組，而兩組的白蛋白水平顯著低于陰性組(P分別為0.010、0.015)，與既往研究結(jié)果相似，說明THSD7A及PLA2R作為足細(xì)胞靶抗原對IMN腎小球?yàn)V過屏障具有損傷作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過免疫吸附清除IMN血清THSD7A/PLA2R抗體可有效降低患者蛋白尿水平，說明THSD7A抗體水平與尿蛋白量具有一定相關(guān)性，且可指導(dǎo)臨床IMN的治療效果及預(yù)后評估[18,19]。本研究對21例THSD7A-IMN的血清基線THSD7A抗體水平與尿蛋白量分析卻發(fā)現(xiàn)，二者之間無相關(guān)性(r=0.135，P=0.561)。本研究中有1例雙抗體陽性IMN患者經(jīng)激素聯(lián)合他克莫司治療6個月后，蛋白尿由10.46g/24h下降為1.90g/24h，蛋白尿部分緩解，再經(jīng)過6個月血清雙抗體水平均轉(zhuǎn)陰，此時尿蛋白水平上升至3.93g/24h，在一定程度上說明THSD7A抗體水平與尿蛋白水平并無相關(guān)性，此結(jié)果與既往部分研究一致[7,8]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅檢測血清THSD7A抗體而并未檢測腎小球相關(guān)抗原。第二，本研究為回顧性研究，并未將雙抗體陽性IMN血清結(jié)果通過蛋白免疫印跡法驗(yàn)證，未來還需對雙抗體陽性IMN腎小球行雙抗原免疫熒光共定位。第三，本研究未能在復(fù)查蛋白尿時規(guī)律復(fù)查血清THSD7A抗體含量。

綜述所述，本研究表明血清THSD7A抗體陽性的IMN的臨床病理特征與PLA2R-IMN大體相似，主要存在于中年男性患者中，并未發(fā)現(xiàn)其與惡性腫瘤發(fā)生有明顯關(guān)系，且其血清抗體水平與尿蛋白水平不相關(guān)。其次，THSD7A也可表達(dá)于PLA2R陽性的IMN患者中，且其臨床病理特點(diǎn)不因單、雙抗體陽性而有所差異。未來尚需開展更多前瞻性研究以探討THSD7A與IMN的治療與預(yù)后的相關(guān)情況。