社區衛生服務站用藥現狀分析*

陸 昊，黃富宏，陳發兵，夏海建，吳加娣

（1.揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州225009；2.江蘇省揚州市江都區濱江人民醫院，江蘇 揚州225211；3.蘇北人民醫院，江蘇 揚州225001）

藥品安全是重大的公共安全問題，也是基本的民生問題。基層安全合理用藥工作的開展，有利于保障基層群眾的身體健康和醫療資源的合理配置。加強藥品監管，規范臨床使用，發揮藥師指導合理用藥與藥品質量管理的作用，是醫藥衛生體制改革（簡稱新醫改）工作的重要內容之一。醫聯體作為新醫改工作的一大重要舉措，能很好地將優質醫學資源下沉到基層，但其作為新興事物，目前仍處于探索階段。為研究醫聯體內基層合理用藥管理的開展模式，現對衛生醫療機構中最基層的社區衛生服務站的用藥現狀進行調研與分析。現報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取揚州市某區21家社區衛生服務站1個月的處方4 386張，剔除字跡潦草、難以辨認的無效處方466張，運用Excel 2007軟件對3 920張有效處方進行分類匯總，并依據《醫院處方點評管理規范（試行）》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2015年版）》，以及藥品說明書和相關文獻資料對處方合理性進行分析。

2 結果

結果見表1和表2。3 920張處方中，含靜脈輸液處方2 250張（57.40%），不合理處方1 806張（46.07%）；抗菌藥物處方2 404張（61.33%），其中含注射用抗菌藥物處方2 072張（52.86%），含口服用抗菌藥物處方564張（14.39%）；抗菌藥物聯用處方中，一聯用藥1 580張（65.72%），二聯用藥738張（30.70%），三聯用藥86張（3.58%）；氨基苷類注射液使用人群分布情況，≤6歲12張（1.41%），7～64歲553張（65.14%），≥65歲284張（33.45%）；使用利巴韋林注射液處方760張（19.39%）。

表1各類注射用抗菌藥物使用情況分布（n=2 072）

表2各類口服用抗菌藥物使用情況分布（n=564）

3 討論

3.1 處方不規范內容

選取的處方格式各異，有的處方前記部分缺項，個別處方甚至無“臨床診斷”欄；均為手寫，部分處方字跡過于潦草，難以辨認，無法進一步分析（已排除）；部分醫師書寫藥品名稱和用法用量時大量使用不規范的簡寫；社區衛生服務站未配專業藥師，處方多由處方醫師或給藥護士代為審核調配，存在安全隱患。對此，建議上級管理部門統一印制處方，實施同質化管理，有條件的社區衛生服務站可使用電子處方，并通過信息化手段將處方提交至上級醫院的審方系統中，實現處方的前置審核，加強用藥安全管理。

3.2 靜脈輸液處方比例過高

3 920張處方中，靜脈輸液處方占比超過50%，個別社區衛生服務站甚至接近90%，濫用現象極嚴重。靜脈輸液時藥物直接進入血液循環，雖起效更快，但因破壞人體天然屏障，易發生交叉感染等不良反應，而且不良反應發生更快、更嚴重，其風險遠高于口服、肌肉注射等其他給藥方式［1］，故應堅持世界衛生組織提倡的“可以使用口服藥物不使用注射藥物，可以使用肌肉注射的不使用靜脈注射藥物”［2］的合理用藥原則。目前，江蘇省二級以上醫院（除兒童醫院）已全面停止門診（兒科、急診除外）的靜脈輸液，但社區衛生服務站的靜脈輸液現象較嚴重，上級管理部門應加強管理。

3.3 抗菌藥物使用欠合理

3 920張處方中，抗菌藥物處方占比超過60%，且注射用藥遠多于口服用藥，但其中大量患者診斷為頭暈、過敏、發熱、痛風等，本無須使用抗菌藥物。

注射用抗菌藥物處方中，林可酰胺類和氨基苷類抗菌藥物占比均超過30%，而安全性更高的青霉素類和頭孢菌素類僅占8%，這可能與使用后兩者前多需進行皮膚過敏試驗有關。但前兩者也可導致過敏，且其他不良反應也相對較多且嚴重，如氨基苷類的耳毒性和腎毒性。《常用耳毒性藥物臨床使用規范》指出，6歲以下兒童和65歲以上老人應慎用有耳毒性的藥物，但所選氨基苷類注射液處方中有約35%的患者屬上述人群。

2 404張抗菌藥物處方中，超1/3存在聯合用藥。然而，對于單種抗菌藥物治療無效的重度感染才需考慮聯用2種抗菌藥物，而基層醫療機構三聯使用抗菌藥物一般只限抗結核或抗麻風等治療時視為合理，需三聯用藥的危重患者應轉至有診療條件的上級醫院，根據藥物敏感性試驗結果合理使用抗菌藥物。

處方中有3例使用了氨曲南，該藥為特殊使用級抗菌藥物，僅供住院患者使用，不應在社區衛生服務站使用。

此外，抗菌藥物的用藥頻次、溶劑選擇、藥物濃度等方面也存在諸多問題。如克林霉素注射液藥品說明書標注用法為：“成人 一日0.6～1.2 g，分2～4次應用；嚴重感染一日1.2～2.4 g，分2～4次靜脈滴注。靜脈給藥速度不宜過快，600 mg的本品應加入不少于100 mL的輸液中，至少滴注20 min。1 h內輸入的藥量不得超過1 200 mg。”但所選處方中，有0.9 g或1.2 g溶于100 mL溶劑中，1日1次給藥的。藥物劑量過大、濃度過高、滴注速度過快所致過敏性休克導致多器官功能衰竭和呼吸肌麻痹，是該類藥物導致死亡的主要原因［3］，應引起臨床高度重視。

3.4 利巴韋林注射液存在濫用

利巴韋林注射液在基層也存在濫用態勢，本研究中使用率為19.39%（760/3 920），個別社區服務站甚至達50%。利巴韋林雖為廣譜抗病毒藥物，但國內藥品說明書載明的適應證多為呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎和支氣管炎，且臨床也多用于手足口病、病毒性心肌炎、丙型肝炎［4-6］等的治療，顯然這些都是超藥品說明書用藥。在社區衛生服務站的處方中，甚至有利巴韋林注射液治療過敏和頭痛的不合理用藥現象。

利巴韋林注射液的濫用還體現在給藥劑量和給藥濃度上，藥品說明書要求利巴韋林注射液配成每1 mL含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，但所選處方均超標數倍。

利巴韋林注射液的危害主要體現在血液系統，溶血性貧血是其主要的不良反應［7］，美國食品和藥物管理局（FDA）為此給出了黑框警告，國內也有因使用利巴韋林引起全身溶血而死亡的案例［8］。生殖毒性也是利巴韋林需備加關注的嚴重危害，動物試驗證實其有明顯的致畸和/或胚胎損害毒性，無論男女，在利巴韋林治療開始前、治療期間和停藥后6個月，都應采用至少2種避孕措施進行有效避孕［9］。隨著“二孩”政策的放開，潛在風險人群急劇加大，在使用利巴韋林時應向患者進行必要的用藥交代。

3.5 所選處方中的部分配伍禁忌

葡萄糖酸鈣與地塞米松抗過敏：中國醫藥科技出版社出版的《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》提示，葡萄糖酸鈣注射液和地塞米松磷酸鈉注射液配伍后存在相互作用，致使毒性、不良反應增加，不宜配伍［10］，考慮兩者合用會產生難溶性磷酸鈣鹽。使用時應將兩者分開滴注，并用0.9%氯化鈉注射液沖管。

甘露醇與地塞米松治療腦水腫：甘露醇室溫（25℃）下在水中溶解度為1∶5.5，即濃度約15%為飽和溶液，臨床使用的甘露醇注射液濃度為20%，為過飽和溶液［11］，極易結晶。為防止鹽析，應單獨給藥。

克林霉素、慶大霉素和西咪替丁治療腸道感染：所選處方中出現了較多這3種藥物兩兩聯用或三者聯用的現象。三藥均具有神經肌肉阻滯作用，聯用時很可能導致神經肌肉阻滯作用加強［12-13］，應避免聯用。

本次調查發現，基層藥事管理工作亟待加強。小到處方的格式，大到藥品的配伍禁忌，均需著力改進。基層的合理用藥管理需要衛生主管部門、上級醫院、基層醫療衛生機構的通力合作。在基層醫療水平普遍落后、基層醫師水平良莠不齊的情況下，如何科學、有序地提高基層藥事服務能力，也將是一個難題。