生物反饋訓(xùn)練結(jié)合盆底肌功能鍛煉對(duì)中低位直腸癌患者肛管功能及直腸功能的影響

楊婧銘 王少霞 王志霞

中低位直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道腫瘤，齒狀線以上的腫瘤切除時(shí)考慮行保肛手術(shù)。但保肛手術(shù)方式易導(dǎo)致術(shù)后引起前切除綜合征的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的排便功能和生活質(zhì)量[1]。針對(duì)中低位直腸癌手術(shù)后的患者均行盆底肌功能鍛煉，以加強(qiáng)盆底肌肉力量，達(dá)到改善肛管肌直腸功能的作用[2]。但此種方式僅根據(jù)患者的主觀意識(shí)進(jìn)行鍛煉，并未客觀評(píng)價(jià)其鍛煉是否到位。因此，本研究探討生物反饋訓(xùn)練結(jié)合盆底肌功能鍛煉對(duì)中低位直腸癌患者肛管功能及直腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月我院64例直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為直腸癌[3]，且判斷手術(shù)可以對(duì)肛門進(jìn)行保留，手術(shù)后 3個(gè)月仍有排便功能異常的患者；具有生活自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化死亡的患者：合并嚴(yán)重的其他腸道疾病，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、嚴(yán)重痔瘡、肛裂等：依從性差的患者：無(wú)法經(jīng)消化道進(jìn)食患者：中途脫落患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組男性21例，女性11例；年齡20～76歲，平均(61.26±10.05)歲；平均BMI(22.86±2.03)kg/m2，手術(shù)后存在腸造口9例；其中，鱗癌21例，腺癌8例，鱗腺癌3例。觀察組男性21例，女性11例；年齡20～75歲，平均(61.31±10.05)歲；平均BMI(22.85±2.03)kg/m2，手術(shù)后存在腸造口10例；其中，鱗癌20例，腺癌8例，鱗腺癌4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且獲得患者家屬簽署的知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組給予盆底肌鍛煉 患者取舒適的體位，用力收緊盆底肌肉，保持10s。然后放松，再收緊，此動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行。從術(shù)前開(kāi)始，術(shù)后1周因手術(shù)的影響可暫停1周。1周后繼續(xù)此動(dòng)作，直至術(shù)后16周。檢測(cè)患者盆底肌是否鍛煉到位，檢查方法：患者取平臥位，護(hù)士戴手套，涂抹石蠟油，插入肛門，動(dòng)作要輕柔，囑患者收縮盆底肌肉，如護(hù)士手指感受到緊縮感，表明鍛煉方式正確。出院后2周一次進(jìn)行隨訪以督促患者鍛煉。

1.2.2觀察組采用生物反饋訓(xùn)練結(jié)合盆底肌功能鍛煉 生物反饋訓(xùn)練選擇肌電生物反饋的方法，利用固態(tài)肛門直腸高分辨率測(cè)壓設(shè)備進(jìn)行操作，將電極粘貼腹前斜肌體表，然后將縱行的肛管電極一端插入肛門置于肛門內(nèi)下端直腸，電流回路構(gòu)成后，連接生物反饋儀。觀察患者收縮肛門時(shí)肌電信號(hào)變化的波形及壓力曲線。盡量使患者壓力曲線與正常人接近。護(hù)士根據(jù)波形為患者選擇生物反饋課程，指導(dǎo)患者識(shí)別肌電圖信號(hào)，并且進(jìn)行縮肛、排便、放松等動(dòng)作。根據(jù)擬定的方案，患者不斷的重復(fù)鍛煉。鍛煉頻率為1周3次，每次20min，4周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。在間歇期進(jìn)行盆底肌功能的鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肛管功能及直腸功能，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后9個(gè)月前切除綜合征發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月排便及生活質(zhì)量評(píng)分。肛管功能指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮時(shí)間、肛管最大收縮壓。直腸功能指標(biāo)包括直腸最大耐受量、直腸順應(yīng)性、直腸靜息壓。排便評(píng)分：根據(jù)徐忠法等[4]制定的5項(xiàng)原則，每一項(xiàng)10分，根據(jù)癥狀的輕重進(jìn)行評(píng)分，分值越高表明排便功能越好。生活質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36量表[5]進(jìn)行評(píng)分。對(duì)患者精神狀態(tài)、活力、總體健康進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)20分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肛管功能的比較，表1

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肛管功能的比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月直腸功能的比較，表2

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月直腸功能的比較

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月前切除綜合征發(fā)生情況的比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月前切除綜合征發(fā)生率37.5%(12/32)，對(duì)照組40.62%(13/32)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.065，P>0.05)；術(shù)后9個(gè)月，觀察組前切除綜合征發(fā)生率9.37%(3/32)低于對(duì)照組31.25%(10/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.730，P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月排便及生活質(zhì)量評(píng)分的比較，表3

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月排便及生活質(zhì)量評(píng)分的比較 (分，

3 討論

直腸癌是指發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸交界處至齒狀線之間的腫瘤，在臨床上發(fā)病率高[6]。手術(shù)治療是唯一的根治手段，保肛手術(shù)是目前選擇應(yīng)用的手術(shù)方式[7]，但由于手術(shù)對(duì)肛門周圍神經(jīng)及肌肉組織的影響，患者術(shù)后易發(fā)生肛管及直腸功能的改變，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生前切除綜合征，影響患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量[8]。臨床上針對(duì)于此類問(wèn)題解決方案是通過(guò)加強(qiáng)盆底肌肉的力量以改善直腸及肛管功能，但術(shù)后出現(xiàn)前切除綜合征發(fā)生率仍高。生物反饋訓(xùn)練是在盆底肌肉電刺激作用下加強(qiáng)盆底肌肉的收縮，通過(guò)反饋儀進(jìn)行反饋，指導(dǎo)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的盆底肌肉鍛煉。

生物反饋訓(xùn)練是使用直腸探頭及反饋儀監(jiān)測(cè)直腸肛門的肌肉收縮力，將視覺(jué)信號(hào)通過(guò)治療儀進(jìn)行反饋，使患者有意識(shí)的加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉，指導(dǎo)患者完成正確的盆底肌肉的活動(dòng)[9]。肛管靜息壓、肛管最大收縮時(shí)間、肛管最大收縮壓是評(píng)價(jià)肛管功能的指標(biāo)，其數(shù)值越大，表明肛管功能越好。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月肛管靜息壓、肛管最大收縮時(shí)間、肛管最大收縮壓均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明生物反饋訓(xùn)練應(yīng)用于中低位直腸癌患者可以改善患者肛管功能?？赡茉蚴窃谥蹦c的電極刺激肛門周圍的肌肉纖維加強(qiáng)收縮，增加線粒體的數(shù)目，從而提升肌肉纖維的能量代謝，加強(qiáng)收縮的力度，增加肛管最大收縮壓及肛管最大收縮時(shí)間，肛管靜息壓與肛門肌肉收縮的力量有關(guān)，肛管周圍肌肉的收縮力量增強(qiáng)進(jìn)一步提升肛管靜息壓。

直腸最大耐受量、直腸順應(yīng)性、直腸靜息壓是評(píng)價(jià)直腸功能的指標(biāo)，直腸最大耐受量、直腸順應(yīng)性數(shù)值越大，直腸靜息壓越小，表明直腸功能越好。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月直腸最大耐受量、直腸順應(yīng)性均高于對(duì)照組，直腸靜息壓低于對(duì)照組(P<0.05)，表明生物反饋訓(xùn)練應(yīng)用于中低位直腸癌患者可以改善患者直腸功能。可能原因是生物反饋訓(xùn)練加強(qiáng)肛管周圍肌肉的收縮進(jìn)而提升肛管的靜息壓及最大收縮壓時(shí)間，直腸周圍肌肉相對(duì)舒張，從而減輕直腸靜息壓，直腸周圍的肌肉舒張可以減少肌肉阻力而增加順應(yīng)性及最大耐受量。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月前切除綜合征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后9個(gè)月觀察組前切除綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明生物反饋訓(xùn)練應(yīng)用于中低位直腸癌患者術(shù)后3個(gè)月對(duì)于患者前切除綜合征發(fā)生影響不大，可以減少術(shù)后9個(gè)月前切除綜合征的發(fā)生率?？赡茉蚴巧锓答佊?xùn)練加強(qiáng)直腸及肛管周圍肌肉需要長(zhǎng)期的鍛煉，前切除綜合征發(fā)生不僅與直腸及肛管的功能有關(guān)，還與盆底其他結(jié)構(gòu)有關(guān)。盆底結(jié)構(gòu)的功能恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在生物反饋訓(xùn)練早期對(duì)于改善前切除綜合征的效果不明顯，隨著鍛煉時(shí)間的延長(zhǎng)，盆底肌肉得到規(guī)范化的鍛煉，減少了前切除綜合征發(fā)生[10]。

生活質(zhì)量及術(shù)后排便質(zhì)量均是間接反映患者直腸功能的指標(biāo)，其數(shù)值越大表明患者直腸及肛管功能越好。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排便評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明生物反饋訓(xùn)練可以改善生活質(zhì)量及排便質(zhì)量?？赡茉蚴窃谏锓答亙x訓(xùn)練中，加強(qiáng)盆底肌規(guī)范化的鍛煉，在長(zhǎng)期的刺激中，肌肉收縮力度明顯增高，可以增強(qiáng)對(duì)肛周肌肉對(duì)排便的控制，從而提高其排便質(zhì)量及生活質(zhì)量[11]。

綜上所述，生物反饋訓(xùn)練結(jié)合盆底肌功能鍛煉能夠顯著改善中低位直腸癌患者的肛管功能及直腸功能，減少前切除綜合征的發(fā)生率，在提高患者排便功能和生活質(zhì)量方面具有重要的意義。