腔內心電在早產兒下肢PICC尖端定位的應用

黃穎穗 熊小云 孫盼盼 陳雪雨 張 娟 羅 麗 文春英

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是一種從外周靜脈穿刺置入導管尖端至上腔或下腔靜脈的深靜脈置管技術[1]。新生兒經下肢置入PICC應用越來越廣泛，其異位率和一次性成功率優于上肢靜脈置入PICC[2]，美國靜脈輸液護理學會(INS)2016版《輸液治療實踐標準》已指出新生兒PICC置管血管的選擇包括下肢靜脈[3]。選擇最佳可用靜脈及正確的導管尖端位置在減少PICC導管相關性并發癥中起著至關重要的作用。不正確的尖端定位可導致血管被高滲性藥液腐蝕外滲、靜脈穿孔、心律失常、心瓣膜或心肌損傷甚至引起胸腔積液、心包積液或心包填塞等嚴重并發癥[4]。使用X線定位PICC尖端位置仍是金標準，目前國內主要由操作者根據患兒體表標志測量PICC置管長度，并在術后行X線胸片確定導管尖端位[5]。腔內ECG定位上肢PICC尖端位置在新生兒應用的波形特點已經明確并被肯定其準確性、安全性[6,7]。研究表明，腔內ECG定位新生兒下肢PICC尖端達到理想位置的比例高，安全可靠[8]。本研究為進一步探索腔內ECG在下肢PICC定位特點及應用的準確性、安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年1 月～6 月經下肢PICC置管早產兒144例，按隨機數字表法分為ECG組和對照組，各72例。ECG組男性37例，女性35例；出生體重(1.65±1.23) kg，孕周(30.87±3.52) 周；穿刺右大隱靜脈63例，左大隱靜脈6例，右小隱靜脈3例。對照組男性36例，女性36例；出生體重(1.41±0.43) kg，孕周(30.60±3.11) 周；穿刺右大隱靜脈53例，左大隱靜脈13例，右小隱靜脈6例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究方案已通過醫院倫理委員會的批準，患兒法定監護人知曉研究目的，并簽署知情同意書。均充分評估PICC置管最佳可用血管為下肢靜脈，排除凝血功能障礙等PICC置管禁忌證。

1.2 方法

1.2.1兩組早產兒置管前均由有資質的新生兒科醫生與PICC持證護士共同決定是否置PICC，兩組均采用1.9Fr導管置管。

1.2.2對照組采用傳統體表測量法置管。ECG組采用體表測量法加腔內靜脈心電技術定位置管。患兒取舒適仰臥位，在保證患兒胸腹壁皮膚干潔情況下，使用心血管專用監護儀四導聯監測體表心電圖，4個電極片分別貼于左側鎖骨下(LA)、右側鎖骨下(RA)、左側鎖骨中線肋骨下緣(LL)和右側鎖骨中線肋骨下緣(RL)，輸出設置25mm/s,10mm/mV，在患兒安靜并排除其他干擾的情況下截取體表心電圖波形保留在設備顯示屏右側作為置管時參考。穿刺及送入PICC導管方法同對照組，在送管至預置長度或即將到預置長度，將PICC導管后端生理鹽水注射器換成10ml生理鹽水注射器連接5號頭皮針的肝素帽，肝素帽旋緊在PICC導管末端，整套裝置均需無菌并用生理鹽水排氣，連接前后保證整套裝置包括PICC導管內無氣泡，頭皮針鋼針插入肝素帽1/2即可，用設備配套的已滅菌魚嘴夾夾在鋼針上，魚嘴夾導線替換右鎖骨下電極導線，更換導線時不能污染置管無菌區。替換成功可在設備上見腔內靜脈心電波形，如無波形需檢查裝置內是否有空氣或回血影響波形導出。可見波形與體表波形一致但振幅通常比體表波形大，患兒下肢自然屈曲，調整置入導管的深度，繼續送管如P波與QRS波振幅逐漸增大，見一高大正向P波證明導管在上腔靜脈或進入右心房，可截取此時波形在設備顯示屏右側進行對比，之后逐漸退出導管至P波即將消失，P波與QRS波比例與體表比例一致，回抽有回血，截取此時波形在設備顯示屏右側，按常規固定導管和封管，打印心電圖并記錄。聯系放射科拍胸片確定導管位置。

1.3 PICC尖端位置的判斷標準

美國INS 2016版《輸液治療實踐標準》[3]認為，下肢PICC置管尖端位置應位于膈膜水平以上的下腔靜脈內。美國血管通道學會推薦下肢PICC尖端位置在下腔靜脈的上1/3段。本研究確定下肢PICC尖端位置標準是在膈水平以上的下腔靜脈內，第8～10胸椎水平不得進入心房的位置，符合中心靜脈的要求。胸片結合放射科報告經雙人確定并測量，如尖端不在標準位置，本研究將其分為3類進行比較，如尖端高于標準位置進入心房標記為導管過深，如在低于標準位置的下腔靜脈內標記為導管過淺，因此兩種情況尖端在調整后或密切觀察及注意補液滲透壓的情況下仍可使用，如不在下腔靜脈內標記為異位[3]，需拔除導管重置。

1.4 統計學方法

2 結果(表1)

表1 兩組PICC尖端到位率、異位率及靜脈炎發生率的比較 n(%)

3 討論

3.1 下肢PICC心電定位原理

心肌細胞的動作電位是心電圖產生的基礎，心電圖是一個動態的在所有心肌細胞成體水平上且兩極均在體表的條件下測得。竇房結為心臟基本竇性節律起搏點，當竇房結起搏細胞完成除極后，心電圖上開始出現P波。下肢PICC尖端在下腔靜脈，上肢PICC尖端在上腔靜脈，兩者獲得的心電波形是不同的[9]。根據上肢PICC導端越接近CAJ會產生正向高大的P波[1]，本研究觀察，下肢PICC心電定位時也可以發現P波及QRS波群振幅變化，QRS是心室的除極波，當導管進入下腔靜脈越接近心室QRS波群振幅會越大，當導管從下腔靜脈進入右心房時可見正向高大的P波，此時需回退導管至P波即將消失，代表導管定位在下腔靜脈未進入右心房的位置。送管過程中P波及QRS波群振幅不變或波形不規則提示導管反折或異位于肝脾等血管可能，需后退導管重新送管[8]。

3.2 早產兒下肢PICC心電定位的優點和置管特點

早產兒經下肢PICC穿刺成功率、留置時間高于上肢PICC，而異位率卻低于上肢PICC[10,11]，本研究結果顯示，兩組導管異位發生率比較差異無統計學意義。早產兒腔靜脈較成人短，上腔靜脈約2～3cm，且處于生長高峰期，身長每月約增長3～4cm，PICC導管容易隨著身高的增長移位至腔靜脈以外的血管引起相關并發癥[12]。經下肢PICC留置在下腔靜脈較上腔靜脈長度長、分支少，相對并發癥發生率較少。本研究結果顯示，ECG組導管尖端過深明顯低于對照組，可能與傳統置管測量方法受多因素影響有關[8]，傳統置管過程導管位置無法預測，因導管尖端過淺隨著患兒身長增長會影響導管使用時間，置管者普遍會將導管置深等胸片定位后再退管，雖然保證了治療質量但增加了對患兒的刺激與X線輻射，如不及時發現導管過深可能出現心律失常、心臟瓣膜受損等并發癥[13]。在技術允許的情況下，ECG定位下肢PICC是更好的選擇。患兒使用的1.9FrPICC導管細、無瓣膜、無導絲，通過0.9%氯化鈉液、肝素帽和頭皮鋼針獲得心電波形連貫穩定清晰，且更安全和方便操作。本研究ECG組穿刺前需測量預置管長度，穿刺成功后送管至預置長度或即將到預置長度時再接上肝素帽、頭皮鋼針和魚嘴夾獲得心電波形，因加上裝置后導管后端重量增加影響送管，用此方法也同樣能獲取所需波形，連接后對照截取的體表波形，如發現無P波或QRS波形變化可調整導管置入的長短和患兒的肢體，這種方法更適合下肢PICC心電定位。本研究結果顯示，ECG組到位率明顯高于對照組，一次性到位率節省了患兒的住院費用,也減輕了醫護人員的工作量[14]，PICC心電定位在床邊可實現，所需設備簡單未增加侵入性操作，護士只需知道基礎心電圖知識便可判斷導管尖端定位。

3.3 本研究的局限性

早產兒下肢PICC使用腔內ECG定位能提高一次性置管成功率，但也有一些干擾因素導致腔內心電圖不能正常導出，如臍靜脈輸液的同時使用下肢PICC心電定位是否會受電解質或其他藥物輸入的干擾。2例患兒按下肢PICC心電定位規律定位,但攝片結果尖端在第8胸椎進入了左心房，仍屬尖端過深，需要尋找解決方法，在心電定位波形明確時是否能取代胸片仍需收集更多的樣本量去證明。

綜上所述，使用腔內ECG定位早產兒下肢PICC能提高一次性置管成功率，未增加靜脈炎等置管并發癥。且下肢PICC心電定位設備簡單不增加侵入性操作負擔，可應用于臨床。