注意力集中引導法聯合專項口咽康復操對阿爾茨海默癥吞咽障礙患者的影響分析

黃珍珠 劉美娟 萬姹嫣 施鳳飛 饒 赟

阿爾茨海默癥是源于發病患者腦部組織及功能的非正常退化而來[1]，被視為全球性醫學難題[2]，隨著近年來人類整體壽命的增長，發病者數目亦急劇上升[3，4]。該病的發病機制尚未獲明確提示，發病周期漫長[5]，亦缺乏有效疾控手段，當前多以緩解癥狀為主要治療策略[6]。阿爾茨海默癥患者吞咽功能障礙發生率較高(70%)[7]，由此所致吸入性肺炎、營養不良及脫水等問題對患者傷害巨大[8]。非手術康復治療是吞咽障礙的主流性解決方案，但阿爾茨海默癥患者處于認知功能受損狀態，故康復治療過程中注意力難獲集中，情緒易于波動，使常規口咽部肌群訓練無法贏得預期治療效果。本研究嘗試采用注意力集中引導法聯合專項口咽康復操對阿爾茨海默癥吞咽障礙患者施以康復護理，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將注意力集中引導法聯合專項口咽康復操應用前(2019年1月～ 6月)和應用后(2019年7月～12月)入住于我院的阿爾茨海默癥吞咽障礙患者各54例為研究對象。入選標準：滿足《精神障礙診斷與統計手冊(第四版)》[9]中所提及的阿爾茨海默癥診斷標準，年齡≥60 歲，洼田飲水試驗結果≥Ⅲ級，住院時長≥4周。排除標準：聽視覺障礙、意識障礙、無法配合者，重度營養不良，生命體征不穩定，口咽喉、食管部存在結構性病變/神經系統病變有影響吞咽功能可能者，藥物致吞咽障礙。應用前后分別設為對照組和試驗組，對照組男性30例，女性24例，平均年齡(70.32±6.57)歲；平均受教育年限( 8.37±3.14)年，平均病程(5.83±1.45)年；簡易智能狀態評價量表(MMSE )平均分值(15.47±3.66)分，平均住院時長( 8.35±1.69)周；洼田飲水試驗結果：Ⅲ級20例，Ⅳ 級19例，Ⅴ級15例。試驗組男性29例，女性25例，平均年齡(70.89±6.34)歲；平均受教育年限(8.87±3.01)年，平均病程(5.20±1.77)年；MMSE平均分值(15.95±3.35)分，平均住院時長( 8.78±1.40)周；洼田飲水試驗結果： Ⅲ級21例，Ⅳ級20例，Ⅴ級13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規口咽肌群訓練干預，包括口腔肌群(口唇、舌頰)的主動及被動活動、舌部運動及頸部活動，上述訓練項目每日均進行5次。試驗組在此基礎上加用注意力集中引導法聯合專項口咽康復操干預。

1.2.1專項口咽康復操 在相關參考文獻[9]的基礎上自行設計適用于患者的專項口咽康復操。(1)唇部運動：自然呼吸后行深吸氣，按順序發出“a”音、“i” 音、“u”音，每日10次，自然呼吸后合起嘴唇發“啪”聲，每日5次，合起嘴唇后用力使兩腮呈鼓起狀并維持5s，然后將口腔內氣體以吹口哨唇形緩慢全部呼出，每日5次；(2)舌部、軟腭運動：在自然呼吸狀態下實施訓練，使舌頭盡最大程度伸出于口外并維持穩定狀態5s，然后縮回口內放松，以舌頭對兩側唇角行輪流舔活動，舌尖以順時針舔嘴唇一圈，然后再逆時針舔嘴唇一圈，上述訓練均為每日5次；(3)頜、吞咽運動:在自然呼吸狀態下實施訓練，牙關用力張開口行牙齒打顫模仿動作、上下頜快速開合運動，下頜左右兩側移動運動，按正面-向左-向右-低頭順序行吞口水動作，夸張式咀嚼動作，上述訓練均為每日5次；(4)頸部運動:縮唇呼吸狀態下，吸氣時以緩慢動作向左、右行頸部轉動，于呼氣時回復于向前狀；縮唇呼吸狀態下，吸氣時向前低頭-回復至頸部正位，呼氣時則向后仰頭-回復至頸部正位,自然呼吸狀態下行環形旋動；將上述動作加以連接，頭頸部行環形旋轉運動,各重復訓練5次。

1.2.2注意力集中引導 將專項口咽康復操制作成真人示范視頻，以護患一對一、面對面方式進行康復操訓練。護理人員引導患者集中注意力跟隨視頻進度行同步訓練，訓練過程中如發現患者對訓練產生抵抗或情緒不穩時，暫停視頻播放，以輕松的話題逐漸使患者忘卻訓練抵觸與不快，待其情緒重獲穩定時再行視頻播放。將患者注意力重新集中于視頻內容之上，確保訓練活動的足量正確完成，訓練結束后，及時對其訓練亮點(動作標準、積極參與等)做出高調肯定，將口咽康復操訓練活動由枯躁強制性轉變為輕松愉悅性，增進患者訓練興趣、注意力與積極性。

1.3 觀察指標

1.3.1自行編制吞咽障礙康復訓練依從性評定問卷，可同步跟隨護理人員完成康復訓練內容為完全依從；可于部分訓練活動中同步跟隨護理人員完成康復訓練為部分依從；完全無法同步跟隨護理人員完成康復訓練為不依從。該問卷信效度分別為0.824和0.817。

1.3.2分別于干預前及干預4周末以洼田飲水法[10]行吞咽評價，分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級為吞咽功能正常；Ⅱ級為可疑吞咽障礙；Ⅲ級及以上為吞咽障礙。等級越高提示吞咽障礙程度越重。療效評價指標：患者吞咽障礙癥狀基本消失，或飲水試驗結果為I級為治愈；患者吞咽障礙癥狀顯著改善，或飲水試驗結果為II級為有效；患者吞咽功能未明顯改善或未出現明顯變化，或飲水試驗結果為Ⅲ級及以上為無效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預后康復訓練依從率的比較，表1

表1 兩組干預后康復訓練依從率的比較

2.2 兩組干預后吞咽障礙治療總有效率的比較，表2

表2 兩組干預后吞咽障礙治療總有效率的比較

3 討論

阿爾茨海默癥以認知功能減退、生活能力下降、精神行為方面的異常表現等為主癥，屬于神經系統退行性疾病，進展至中重度期常會受程度不等吞咽功能障礙的困擾，以積極干預改善患者吞咽功能，具有減少相關合并癥風險、提升生活質量、緩解家庭經濟照顧負荷的多重價值。口咽部肌群訓練是一種已獲有效性認同的吞咽障礙功能改善技術，在認知功能正常的吞咽障礙患者中頗具見效度，但阿爾茨海默癥患者處于記憶力不佳、注意力難以集中的狀態，使口咽部肌群訓練難獲連貫性進行，常于訓練時多次中斷，嚴重限制了訓練的積極效應。

基于阿爾茨海默癥吞咽障礙的高發率特點與常規口咽部肌群訓練奏效度低下的特點，需要我們探索更適用于阿爾茨海默癥吞咽障礙患者的康復訓練模式。認知功能與吞咽功能均正常患者可成功完成正常安全進食行為，吞咽攝食過程分為認知期、準備期、口腔期、咽部期、食管期。阿爾茨海默癥患者受認知功能障礙的影響，其吞咽障礙可發生于吞咽攝食的各時期。本研究專項口咽康復操方案是參考阿爾茨海默癥患者吞咽障礙特點并結合相關文獻[11]設計而成，將參與吞咽過程的各個肌群訓練活動均納入方案中，構建由唇部運動、舌及軟腭部運動、下頜部及吞咽運動、頸部運動等訓練活動組成系統的肌群訓練體系，借助于對組成口咽部各肌肉的運動鍛煉，提升相關肌肉的收縮松馳力度，實現吞咽動作同步協調性的改善，通過對處于咽、食管鄰近位置的頸、肩等器官肌肉的運動訓練，發揮可靠的咽及食管部“按摩”效應，實現該部位血運循環的改善進而調適食管部肌肉的緊張度。

專項口咽康復操的設計應用，為患者吞咽障礙狀態的改善提供了基礎性技術支持，但患者如不能以高度依從性落實康復操訓練方案，則仍難以從中獲益。為此本研究引入注意力集中引導法，以神經學、心理學、教育學、康復醫學等相關專業知識為基礎，以生動可視的動態視頻資料為注意力集中引導物，采用具備較高注意力集中引導保障的護患一對一、面對面教育形式，盡最大可能引導患者將注意力集中于口咽康復操訓練活動中，同時尊重患者認知退化、注意力不集中的疾病特點，在出現訓練抵觸與精神渙散狀態時暫停訓練，采用適宜的方式引導其忘卻導致出現訓練活動負面影響的因素，在較好的情緒狀態與精神狀態下再次轉入訓練，再輔以及時的表揚與肯定，始終維持患者的康復訓練興趣與信心，規避心理挫敗感，促成口咽康復操訓練的依從度，確保患者切實自專項口咽康復操訓練活動中高度受益。本研究結果顯示，試驗組干預后康復訓練依從率和吞咽障礙治療總有效率顯著高于對照組。