地佐辛復(fù)合酮咯酸氨丁三醇對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者蘇醒期鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分及舒適度評(píng)分的影響

邵建強(qiáng)，曾 晨，張團(tuán)國(guó)

(陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西 楊凌 712100)

腹腔鏡手術(shù)中，創(chuàng)傷和氣腹會(huì)引起患者術(shù)后疼痛，目前麻醉維持大多用鹽酸瑞芬太尼和異丙酚，患者蘇醒快，但瑞芬太尼可導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，其存在加重術(shù)后蘇醒患者躁動(dòng)情緒引起患者焦慮等不良反應(yīng)[1]，而蘇醒期躁動(dòng)是一種“特殊”性麻醉并發(fā)癥，如處理不當(dāng)則可危及患者的生命安全[2]。因此目前臨床上切皮前會(huì)給予鎮(zhèn)痛藥以減少此類(lèi)不良反應(yīng)。阿片類(lèi)藥物是主要鎮(zhèn)痛藥，但存在呼吸抑制、惡心嘔吐的不良反應(yīng)。本文通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除常見(jiàn)手術(shù)觀察術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，尋找一種理想的解決短小腔鏡手術(shù)舒適化醫(yī)療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)楊凌示范區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。選擇2018年9月～2019年8月60例在本院擬行的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，性別不限，年齡18～65歲，體重45～75 kg，手術(shù)歷時(shí)1～2 h。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除藥物過(guò)敏、凝血功能異常、藥物或酒精依賴(lài)史者、排除心、腦、肺、腎、肝功能不全及術(shù)前24 h使用鎮(zhèn)痛藥物者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者隨機(jī)分為：觀察組與對(duì)照組，每組30例。

1.2麻醉方法：患者入室前均不給術(shù)前藥，入室后常規(guī)開(kāi)放上肢外周靜脈，監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、心率、呼吸。對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+異丙酚1.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈推注，插管成功后異丙酚3～5 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注維持麻醉。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)：地佐辛5 mg+咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+異丙酚1.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈推注，插管成功后異丙酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注維持麻醉，置入戳卡前靜脈射注酮咯酸胺丁三醇30 mg。所有患者均在成功插管后靜脈射注托烷司瓊2 mg。隨手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整,追加麻醉用藥。手術(shù)結(jié)束，達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管送PACU復(fù)蘇。兩組患者均未使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標(biāo)：記錄術(shù)中輸入液體量，出血量和手術(shù)時(shí)間，因均不插尿管無(wú)尿量記錄。同時(shí)記錄拔管后5 min、15 min、30 min、40 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡；4分睡眠狀態(tài)，可以喚醒；5分，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)痛；10分，難以忍受的劇痛。BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，持續(xù)性疼痛；1分，安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分，咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

2 結(jié)果

本研究納入患者中，兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無(wú)術(shù)后惡心，嘔吐，頭暈不適等情況發(fā)生。兩組一般情況見(jiàn)表1。兩組各項(xiàng)評(píng)分見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和BCS舒適度評(píng)分比較分)

3 討論

術(shù)后煩躁增加了恢復(fù)室的工作量，同時(shí)因?yàn)樘弁吹脑蛞苍黾恿嘶颊叩牟涣挤磻?yīng)，使得舒適化醫(yī)療工作目的難以落實(shí)，同時(shí)也增加了患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。地佐辛作為部分受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果較嗎啡強(qiáng)，無(wú)典型U受體依賴(lài)性，故可以松弛胃腸平滑肌，減輕惡心嘔吐。地佐辛兼有激動(dòng)拮抗作用，主要激動(dòng)K受體，對(duì)U受體則有不同程度的拮抗作用，能產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛且不良反應(yīng)少。酮咯酸氨丁三醇通過(guò)外周和中樞抑制COX酶減少前列腺素(PG)產(chǎn)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷炎性反應(yīng)和組織水腫，同時(shí)影響其他神經(jīng)活性物質(zhì)合成及活性，從而減少傷害性刺激向背根傳導(dǎo)目的，安全性高，惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制率低，但單一應(yīng)用不能充分緩解早期劇烈疼痛。研究表明手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈射注地佐辛0.1 mg/kg對(duì)小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)有預(yù)防作用，不延緩術(shù)后蘇醒，不增加術(shù)后不良反應(yīng)。同時(shí)地佐辛用于老年腹部腫瘤切除術(shù)患者全身麻醉蘇醒迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜滿意，鎮(zhèn)痛良好，不良反應(yīng)少，提高患者蘇醒質(zhì)量[3]。另有研究證實(shí)地佐辛在術(shù)畢前20 min用藥后會(huì)導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒質(zhì)量降低，地佐辛術(shù)中給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)建議在手術(shù)結(jié)束前60 min左右用藥[4]。多項(xiàng)研究表明臨床應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉手術(shù)中，術(shù)前應(yīng)用地佐辛能有效減少患者術(shù)后蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率[5]。與芬太尼比較，地佐辛降低全身麻醉術(shù)后圍術(shù)期拔管期躁動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)的治療效果更好，不良反應(yīng)少，且術(shù)前應(yīng)用較術(shù)后應(yīng)用效果更佳，其機(jī)制可能與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)[6]。有研究表明地佐辛復(fù)合酮咯酸胺丁三醇術(shù)后PCVA可有效緩解術(shù)后疼痛，抑制5-HT(5-羥色胺)和(P物質(zhì))PS濃度升高，且不良反應(yīng)少[7]。5 mg地佐辛復(fù)合30 mg酮咯酸氨丁三醇術(shù)前靜脈射注，使患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)麻醉恢復(fù)期，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛舒適度有了很大提高，且效果穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。其他情況有待進(jìn)一步研究。