右腎囊腫合并先天性凝血因子Ⅶ缺乏癥1例報告并文獻復習

雷 震，蔣凱峰，顏 凱，樸敏虎

(延邊大學附屬醫院泌尿外科,吉林 延吉 133000)

合并凝血功能障礙性疾病的患者外科治療時，可能會導致圍手術期難以控制的出血、血栓形成或繼發器官功能障礙的發生，嚴重時可導致手術的失敗，影響患者預后。所以，合并凝血功能障礙的患者外科手術的可行性、安全性等問題顯得尤其關鍵。本文報道了1 例右腎囊腫合并FⅦD患者的臨床診療經過，以期為該類疾病的臨床診治提供參考。

1 病歷摘要

患者，男，46歲。發現雙腎囊腫2年，右腹部發現腫塊7個月?；颊?年前體檢發現雙腎囊腫，平素無腰部脹痛，無其他不適，期間不定期復查，7個月前右側腹部可觸及一腫物，腰部脹痛明顯，來我院行彩超檢查提示雙腎囊腫，右腎囊腫大小約76 mm×50 mm×76 mm，左腎囊腫大小約19 mm×18 mm。門診以“雙腎囊腫”收住院治療。系統查體未見明顯異常，專科查體：右腹部可觸及包塊，表面光滑，右腎區叩擊痛(+)。入院后查全腹部CT平掃：雙腎見類圓形低密度影，最大病灶位于右腎，大小約7.0×6.2 cm，突出于腎實質，左側病灶約1.8 cm大小(圖1)。靜脈泌尿系造影：右側中極腎盞結構紊亂、聚集。入院后擬定行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術。術前準備時出凝血功能提示PT延長，PT%下降，PTINR增高，APTT正常。行血漿凝血因子定量檢測(Ⅶ)示FⅦ測定結果12.80%(參考值 70～120%)，FⅦ缺乏，診斷為FⅦ缺乏癥。手術日術前予以輸注人凝血酶原復合物1 600 IU后，全身麻醉下行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，術中見右腎中極腹側找到囊腫，大小約7 cm，與周圍組織充分分離后用超聲刀切除頂壁，見囊液呈暗綠色，囊壁明顯增厚，術中予以快速病理，結果未見腫瘤細胞，囊腔未見與腎盂相通的管腔，減少氣腹壓后未見囊內液體滲出，術程順利，術中出血約30 ml，術后留置切口引流管，囑其臥床。術后輸注人凝血酶原復合物1 200 IU，術后第1天輸注人凝血酶原復合物1 200 IU。術后第3天查體示腹部無明顯膨隆，無明顯出血傾向，術后病理回報：(右側)送檢組織間纖維性囊壁，符合腎囊腫，無特殊治療，出院。人凝血酶原復合物使用前后出凝血時間測定比較，見表1。

表1 人凝血酶原復合物使用前后出凝血時間測定比較

右見類圓形低密度影，大小約7.0×6.2 cm，突出于腎實質圖1 術前CT表現

2 討論

本例患者右腎囊腫較大，符合手術指征，但患者出凝血時間提示PT延長、PT%下降，APTT正常，診斷為先天性FⅦD，存在凝血功能障礙時行手術治療是否具有可行性，穿刺引流術是否是安全的選擇，筆者查詢相關文獻得知先天性FⅦD是一種臨床上罕見的常染色體隱性遺傳性疾病[1]。常見的出血癥狀有鼻出血、皮膚瘀斑、牙齦出血、月經過多、腹膜后血腫、消化道出血以及外傷后出血等。典型病例呈APTT正常，PT延長[2]。當出凝血時間檢查發現PT延長且部分凝血活酶時間正常時，應高度懷疑凝血因子Ⅶ缺乏[3]。此患者未發現獲得性 FⅦD相關證據，考慮先天性FⅦD可能性較大，但未行基因檢測，家族史不明，是否為先天性還有待進一步研究。該患者既往無明顯出血表現及相關癥狀，考慮到穿刺引流存在較高的復發風險，存在凝血功能障礙并不是絕對禁忌癥，故予以行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，術中及術后無異常出血表現，也未出現血栓形成。

患者右腎囊腫近期增大明顯且右腹部可明顯觸及腫塊，自身存在出凝血功能障礙，若受到外傷或外力擠壓囊腫一旦破裂，很可能會出現難以控制的大出血給患者造成嚴重生命威脅，需限期行手術處理。術中觀察到囊液呈墨綠色(圖2)，已發生了陳舊性出血，所以積極手術是正確的選擇。但存在凝血功能障礙的患者外科手術是否具有安全性，有學者研究發現FⅦD存在活性水平與出血傾向無明顯相關性，通常情況下，血漿FⅦ水平為2%的患者會出現嚴重的出血性疾病，而血漿水平為20%的患者反而沒有癥狀。然而，一些患者血漿FⅦ水平在20%～50%之間可能會出血，而其他血漿水平為1%的患者卻無出血癥狀[4]。但即使在嚴重的FⅦ缺乏癥中也有血栓形成的可能[5]。且FⅦD的一個特點是通常對外科手術或侵入性操作有良好的耐受性[6]。所以筆者認為此患者出凝血功能存在異常的情況下行手術切除囊腫仍然具有可行性。

囊液呈墨綠色(陳舊性出血)圖2 術中腎囊腫

先天性 FⅦD 的治療因目前基因治療技術、價格等因素，替代治療成為主要的治療手段。目前替代療法主要有新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、血漿源性FⅦ復合物、補充重組凝血因子Ⅶa[4-6]。該患者術前請血液科會診建議補充人凝血酶原復合物糾正凝血因子。故手術當天術前輸注后行手術治療，手術過程順利，未見明顯異常出血情況，術中單純使用超聲刀即可凝住切割部位的出血，手術中出血量30 ml，術后第1天術區引流管中引流出暗紅色血性液體5 ml，術后第2天15 ml。該患者FⅦ為12.80%，相關文獻指出FⅦ活性水平與出血傾向之間的相關性較差，具體Ⅶ在什么活性水平時應替代治療。Sevenet P O等認為若患者的血漿 FⅦ水平<20%，且有嚴重的出血癥狀或將行有致殘性出血風險的手術，應給予替代治療[7]。但術前無法測定相關凝血因子活性水平時，是否可以參考出凝血時間測定來評估，龐澄宇、陳俏峰等報道[8]的瑞金醫院3例患有遺傳性凝血功能障礙性疾病行外科手術的患者，其中2例為例 FⅦD患者，術前也均予以輸注人凝血酶原復合物，復查出凝血時間PT均降至15 s以下，行手術腹腔鏡下膽囊切除術，術中出血分別為30 ml、20 ml，術后繼續輸注人凝血酶原復合物，術后均無腹腔出血，3 d內均拔除術區引流管后出院；1例為無纖維蛋白原血癥患者，予輸注纖維蛋白原5 g，查出凝血時間提示纖維蛋白原1.55 g/l，于當天行腹腔鏡下膽囊切除術，術中出血約50 ml，術后第1、2天先后輸注纖維蛋白原5 g，無顯著出血,術后第3天拔除腹腔引流管后出院。術后若停用凝血因子是否會發生延遲出血或其它并發癥，作者也這三例患者術后3個月均做了跟蹤隨訪，結果顯示3例病人在停止輸注凝血因子后，體內凝血因子濃度降至術前水平，術后恢復良好，未出現延遲出血等并發癥。

除先天性的出凝血功能障礙患者外，后天性出凝血功能障礙的患者術前補充相應凝血因子同樣有效，熊夏思報道[9]的右側卵巢囊腫破裂出血患者1例，出凝血時間測定示PT84.1s，APTT72.70 s，考慮誤食鼠藥引起的后天性凝血因子缺乏致使自發性卵巢黃體破裂無法自凝，予以補充凝血因子、凝血酶原復合物，6 h后因活動性出血行急診腹腔鏡探查術，術中出血約2 500 ml，行卵巢修補術，術中同時抗休克及補充凝血因子等對癥治療。報道認為婦科急腹癥合并凝血功能障礙的患者需及時的補充凝血因子及凝血酶原復合物，若考慮有腹腔內活動性出血情況，應在積極糾正凝血功能障礙的同時，積極行手術探查出血原因，避免凝血功能障礙的情況進一步惡化。所以合并凝血功能障礙的患者，在替代治療積極糾正凝血功能障礙的同時，可以行手術治療。

但FⅦD也有發生靜脈血栓的風險，且血栓可造成嚴重的后果，因FⅦ活性水平與出凝血傾向之間的相關性較差，故很難預測血栓風險，有文獻報道1例66歲男性患者，因“發現APTT升高，右側肩背部血腫1周”入院，診斷為獲得性血友病A，治療上予以凍干人FⅧ、rh FⅧ補充FⅧ，PCC 600 ml以止血，2 d后發現右小腿處一腫塊，右下肢血管彩超提示：右側股靜脈血栓、右側腓腸肌內低回聲(腓腸肌間靜脈叢血栓)，診斷為右下肢深靜脈血栓形成(DVT)[10]。故此患者在用藥的同時密切觀察患者的臨床表現，術后密切觀察術區引流情況、外周出血情況并定期復查出凝血功能(人凝血酶原復合物使用前后出凝血時間測定比較如表1所示)，及時調整用藥劑量。同時始終警惕患者發生靜脈血栓的風險，本例患者在使用人凝血酶原復合物后檢測D-二聚體未見明顯升高，但仍鼓勵患者術后床上做腳部屈伸活動，囑咐家屬給予下肢按摩護理，促進血液循環，預防靜脈血栓，住院期間未發生血栓。吳芳芳、韓冰等報道[11]的妊娠合并凝血因子Ⅶ缺乏患者1例，產檢時PT示33.3 s，查血漿凝血因子Ⅶ活性:2%。第一至第二產程中共輸注新鮮冰凍血漿400 ml，產程進展順利，產程中總失血量約320 ml，無異常出血情況，產后第5天出院。產后第16天因陰道出血，查 PT:38.2 s，盆腔 B 超未見明顯異常，予新鮮冰凍血漿500 ml輸注，盡早下床活動、穿抗血栓彈力襪預防靜脈血栓，住院期間陰道出血量 20 ml，產后第 22 天出院。作者認為雖然FⅦ活性水平僅2%，但無異常出血表現，且無陰道分娩禁忌證，可以陰道試產，產程中盡量縮短產程時間，降低出血風險。同時認為在使用新鮮冰凍血漿后 D-二聚體偏高，處于高凝狀態，鼓勵其盡早下床活動并予抗血栓彈力襪預防靜脈血栓后未發生血栓。

目前合并凝血功能障礙性疾病患者外科手術治療的相關經驗缺乏，所以對凝血功能障礙的患者術前做出明確診斷同時針對性予以補充凝血因子，并積極的預防血栓形成對于外科手術的安全進行的尤為重要。但Escobar MA等認為由于外科患者的出凝血功能受基礎疾病、并發癥、治療手段等諸多因素影響,其臨床表現較為復雜,實驗室檢查結果的波動性較大[12]。所以對實驗室指標無異常提示，但存在引起出凝血功能障礙誘因的患者,應堅持動態監測。