2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴重程度與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的關系研究

李 糧，趙 凡，陳翠娟

(廣東省江門市人民醫(yī)院，廣東 江門 529020)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是常見的慢性呼吸系統(tǒng)障礙性疾病，發(fā)病率高，其發(fā)病機制尚未明確[1]。OSAHS患者除了白天過度嗜睡等癥狀，還與高血壓、糖尿病和動脈粥樣硬化性血管疾病(Atherosclerotic vascular disease，ASVD)的風險增加有關。目前認為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)和OSAHS在臨床、流行病學及發(fā)病機制方面存在諸多聯(lián)系且相互影響，然而在臨床上OSAHS沒有得到足夠的重視。我國2型糖尿病患者阻塞性睡眠呼吸暫停患病率的數(shù)據(jù)很少，Zhang等研究顯示中國大約60%的住院2型糖尿病患者患有共病OSAHS[2]。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)是動脈粥樣硬化的早期評價指標，在糖尿病患者中多呈逐漸增高趨勢，而在OSAHS患者中也多有顯著升高。本研究主要研究在2型糖尿病合并OSAHS的患者中IMT與2型糖尿病合并OSAHS嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2014年6月～2018年12月江門市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院2型糖尿病患者95例為研究對象，年齡52～89歲。入選標準：均符合《中國2型糖尿病防治指南》(2017版)[3]2型糖尿病的診斷及分型標準。需要排除：①1型糖尿病或妊娠合并糖尿病；②存在臨床心腦血管、腎臟等急性并發(fā)癥；③高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；④各種急慢性感染、嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、結締組織病以及甲狀腺功能亢進癥等其他內(nèi)分泌疾病。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員對患者進行調(diào)查，內(nèi)容包括：年齡、性別、病程(糖尿病時間)、身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)，采用Ep-worth嗜睡量表(ESS)評估患者的嗜睡情況。

1.2.2生化指標檢測：所有患者在入院第2天(空腹8 h以上)抽取空腹靜脈血測定空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、血清果糖胺(FMN)、HbAlc、總膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，F(xiàn)BG、FINS、FMN、HbAlc、CHO、TG、HDL-C、LDL-C均由本院全自動生化分析儀檢測。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS(mU/L)×FBG (mmol/L)/22.5。

1.2.3頸動脈內(nèi)膜中層厚度檢測：通過頸動脈彩色超聲檢測IMT來確定是否有動脈粥樣硬化斑塊形成。用美國GE-LOGIQ-E9彩超由同一操作者進行操作，患者取平臥頭仰位，充分暴露頸動脈部位，測定雙側頸動脈起始部至頸總動脈分叉1 cm處最大的IMT，共測3次IMT，取雙側IMT的平均值為平均IMT。正常情況IMT<1.0 mm，IMT 1.0～1.2 mm為內(nèi)膜增厚，1.2～1.4 mm為斑塊形成，IMT>1.4 mm為頸血管狹窄。

1.2.4多導睡眠儀監(jiān)測(PSG)：使用多導睡眠監(jiān)測儀進行≥7 h睡眠評估，明確糖尿病患者是否存在睡眠呼吸暫停低通氣。OSAHS診斷標準采用《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識》(2010版)[4]及《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011年修訂版)[5]。

1.2.5分組：95例患者根據(jù)PSG結果和OSAHS的診斷標準，分為單純糖尿病組(DM組)35例與2型糖尿病合并OSAHS組(OS組)60例，根據(jù)AHI和夜間最低血氧飽和度(L-SaO2)將糖尿病合并OSAHS組分為輕度組19例、中度組22例、重度組19例，其中以AHI作為主要判斷標準(5～15為輕度，16～30為中度，>30為重度， L-SaO2作為參考)。所有患者均口服降糖藥物控制血糖。

2 結果

2.1兩組患者臨床資料比較：DM組和OS組患者性別、年齡、FBG、FINS、FMN、HbAlc、HOMA-IR、糖尿病病程以及血脂(CHO、TG、HDL-C、LDL-C)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。OS組患者AHI、BMI、頸總動脈IMT、ESS評分顯著高于DM組患者，睡眠最低氧飽和度(L-SaO2)低于DM組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2型糖尿病合并OSAHS組與單純糖尿病組患者臨床資料比較

2.2T2DM合并OSAHS患者組內(nèi)臨床資料比較：與T2DM合并OSAHS輕度組患者比較，重度組患者的糖尿病病程更長、BMI更高；中重度組患者的AHI、IMT、ESS評分更高，L-SaO2更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2型糖尿病合并OSAHS患者組內(nèi)臨床資料比較

2.3頸動脈內(nèi)膜中層厚度與其他指標間的相關性分析:在OD組中，Spearman分析頸動脈IMT與其他各指標的關系顯示，頸總動脈IMT與TG呈正相關(P<0.05)，與BMI、AHI、ESS評分呈顯著正相關(P<0.01)，與L-SaO2呈顯著負相關(P<0.01)。見表3。

表3 頸動脈IMT與其他指標間的相關性分析

3 討論

我國阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在2型糖尿病患者中患病率比一般人群更高，阻塞性睡眠呼吸暫停的常規(guī)篩查和治療是糖尿病管理的一個重要但經(jīng)常被忽視的部分[2]。研究顯示OSAHS是2型糖尿病的危險因素，2型糖尿病患者存在胰島素抵抗，可導致脂肪合成加速，在上呼吸道沉積增加，導致睡眠時呼吸道塌陷，造成OSAHS發(fā)生及發(fā)展。OSAHS是指在整晚睡眠期間反復出現(xiàn)部分(低通氣)性或完全(呼吸暫停)性上呼吸道阻塞，并可伴有睡眠呼吸紊亂、白天過度嗜睡等臨床癥狀的一類臨床綜合征，嚴重程度由呼吸暫停-低通氣指數(shù)(AHI)以及白天過度嗜睡等癥狀所決定[6]，容易合并ASVD甚至多臟器功能障礙，對患者生活質(zhì)量和身心健康造成嚴重影響，且多為中度以上患者。越來越多的證據(jù)表明，糖尿病患者的OSAHS患病率遠遠高于其他非糖尿病患者[7-8]，早期診斷和治療對OSAHS和T2DM都很重要[9]。大血管病變是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，病理研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大血管病變主要是由大中動脈粥樣硬化引起的，主要侵犯頭頸部動脈、冠狀動脈、腎動脈等，臨床上引起高血壓、冠心病、急性腦血管病等嚴重并發(fā)癥。頸動脈IMT作為心腦血管事件預測指標已被公認，目前頸動脈彩超廣泛應用于頸動脈病變的隨訪及篩查，不僅可以顯示斑塊的大小、部位、管腔狹窄部位和嚴重程度，還可以測定血流動力學及對頸動脈斑塊作形態(tài)學評價。本研究中T2DM合并OSAHS患者的IMT較單純糖尿病患者更高，且頸動脈IMT與AHI呈正相關，與L-SaO2呈負相關。與輕度組相比，中重度組尤其是重度組患者的頸動脈IMT、AHI、ESS評分更高，L-SaO2更低，提示頸動脈IMT與糖尿病合并OSAHS的嚴重程度存在密切聯(lián)系，OSAHS越嚴重頸動脈IMT越高。同時與T2DM合并OSAHS輕度組比較，重度組患者的糖尿病病程更長、BMI更高，且頸動脈IMT與TG、BMI呈正相關，提示血脂、BI等指標的紊亂及頸動脈粥樣硬化病變程度隨疾病的進展而加重，本研究結果與之前的研究結果相一致[10]。大血管病變引起的心腦血管并發(fā)癥是2型糖尿病患者的主要死因，在已有臨床癥狀的心腦血管疾病中，頸動脈粥樣硬化病變程度可反映疾病的危險程度，斑塊的性質(zhì)及進行性發(fā)展與否可反映患者是否處于高危狀態(tài)[11]。定期檢查頸動脈IMT可能對T2DM并OSAHS評估心腦血管等嚴重并發(fā)癥的風險有重要意義。

多數(shù)2型糖尿病患者體內(nèi)存在胰島素抵抗，而OSAHS患者多數(shù)明顯肥胖，表現(xiàn)為體重及BMI較一般人群顯著增高，這也增加了OSAHS患者發(fā)生胰島素抵抗和高空腹胰島素血癥的風險。在2型糖尿病合并OSAHS患者中，高胰島素血癥與胰島素抵抗相互作用，進一步導致糖尿病患者血糖升高[10]。而在本研究中，伴和不伴OSAHS的兩組患者的FBG、FINS、FMN、HOMA-IR、HbAlc水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可能是由于入組研究對象均為住院患者，全部明確診斷為2型糖尿病并經(jīng)過降糖治療所致。提示OSAHS可能對新診斷及未經(jīng)治療的2型糖尿病患者的血糖相關指標影響較大，而對已確診的2型糖尿病的血糖相關指標影響不大。另外，OSAHS患者也會合并諸如低氧血癥、交感神經(jīng)過度興奮、高碳酸血癥、氧化應激反應等病理生理性變化，這些可能都與患者IMT增厚有關。

目前LDL-C的升高是公認的動脈粥樣硬化最重要危險因素，糖尿病與OSAHS患者均會出現(xiàn)血脂不同程度的升高。但在本研究中，兩組患者的TG雖然有顯著性差異，但是其他血脂指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與糖尿病患者本身就存在脂代謝紊亂有關。提示2型糖尿病合并OSAHS的患者頸動脈IMT增加可能不是由血脂異常引起。

綜上所述，本研究顯示2型糖尿病合并OSAHS患者的IMT更高，2型糖尿病合并OSAHS患者中睡眠呼吸暫停的嚴重程度、BMI與頸動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關。