替格瑞洛對冠心病患者中性粒細胞/淋巴細胞比值的影響

沈世淳，何 非，孫玉婷，盛建龍

(安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科，安徽 合肥 230601)

替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑(也稱為ADP受體拮抗劑)，其本身即為活性藥物，可以直接作用于血小板的P2Y12受體發揮抗血小板聚集作用。既往研究發現替格瑞洛聯合阿司匹林的雙聯抗血小板聚集治療(dual antiplatelet therapy，DAPT )較氯吡格雷聯合阿司匹林的雙聯抗血小板聚集治療可以明顯改善冠心病急性冠脈綜合征患者預后[1-2]。不只如此，PLATO研究亞組分析發現替格瑞洛可以改善肺部感染及敗血癥患者預后，降低肺部感染及敗血癥患者病死率[3]，但其具體機制尚不明確。有的研究發現替格瑞洛應用24 h后白細胞計數會升高[4]，PLATO研究亞組分析發現使用替格瑞洛治療后中性粒細胞計數要高于氯吡格雷組，停用替格瑞洛治療后中性粒細胞計數會下降[3]。上述研究說明替格瑞洛可能對白細胞和中性粒細胞等機體免疫細胞有調控作用，有可能通過影響白細胞數量及相關免疫調控發揮抗菌或殺菌作用，從而改善感染性疾病患者預后。況且替格瑞洛除了對白細胞和中性粒細胞計數可能有影響外，對淋巴細胞和單核細胞等免疫細胞有無影響目前尚缺乏相關臨床研究。針對上述尚未明確的問題，本研究前瞻性地觀察了冠心病患者使用替格瑞洛或氯吡格雷治療前后白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值等參數的變化，探討替格瑞洛使用對白細胞成分、中性粒細胞/淋巴細胞比值等有無影響，以進一步探討替格瑞洛對機體免疫細胞的免疫調控作用。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年8月～2019年12月在安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科住院治療并經冠脈造影檢查確診冠心病急性冠脈綜合征患者146例為研究對象，患者住院期間接受雙聯抗血小板聚集藥物治療：阿司匹林聯合P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷或替格瑞洛)。所入選患者此次入院前1周未服用過替格瑞洛治療(排除入院前使用替格瑞洛對本研究結果影響)，排除合并重癥感染患者。本研究通過安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準同意，入選患者均已知情并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1常規檢查及患者病史資料記錄:患者在門急診或入院后行常規十二導聯心電圖檢查，并行血肝腎功能、血脂、血糖等生化檢查，記錄患者既往病史和入院后新發現疾病，包括有無高血壓、腦血管疾病史(包括腦梗死、腦出血和短暫性腦缺血發作)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸煙史(平均每天10支以上，超過1年)、飲酒史等。

1.2.2冠心病患者分組:本研究中冠心病患者住院期間均接受阿司匹林聯合P2Y12受體拮抗劑的雙聯抗血小板聚集治療，根據患者住院期間服用P2Y12受體拮抗劑的不同分為替格瑞洛組和氯吡格雷組各73例。

1.2.3血常規檢測方法及時機:患者入院后第1天，未使用替格瑞洛前抽取肘靜脈血2 ml置于含乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid, EDTA )抗凝管中，送檢血常規(全血細胞測定)，檢測血白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、嗜酸性粒細胞計數、嗜堿性粒細胞計數、單核細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白濃度、血小板計數等項目。所有血常規檢測均在安徽醫科大學第二附屬醫院檢驗科檢測完成，檢測使用日本Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀及配套試劑進行全血細胞測定。在使用替格瑞洛和氯吡格雷達到負荷量治療24 h后出院前再次抽取肘靜脈血2 ml送檢血常規檢查，使用前述方法再次檢測血常規，觀察血細胞成分變化。

1.2.4住院期間主要臨床不良事件發生情況:觀察住院期間患者有無新發急性心肌梗死、非計劃再次經皮冠脈介入治療(percutaneou coronary intervention,PCI)、死亡、有臨床意義的出血事件等主要臨床不良事件發生。有臨床意義的出血事件應用歐美出血學術研究會(Bleeding Academic Research Consortium， BARC) 關于出血的統一定義中的分型標準進行評估，2型及以上與冠脈介入手術穿刺點不相關的出血定義為有臨床意義的出血事件[5]。

2 結果

2.1患者一般臨床指標：入選冠心病患者146例中男100例，女46例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床情況比較

2.2替格瑞洛組和氯吡格雷組患者基線血常規指標比較：兩組患者入院時血常規相關指標如白細胞計數、中性粒細胞計數及比例、淋巴細胞計數及比例、單核細胞計數及比例、中性粒細胞/淋巴細胞比值等參數差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組患者基線血常規指標基本一致，具體數據見表2。

2.3替格瑞洛治療前、后對白細胞成分影響：替格瑞洛治療前、后白細胞總數差異無統計學意義(P>0.05)；中性粒細胞計數(單位×109/L)和比例較治療前升高，淋巴細胞計數(單位×109/L)和比例較治療前下降，差異均有統計學意義(P<0.01)。中性粒細胞和淋巴細胞在替格瑞洛治療前后的相反變化，導致替格瑞洛治療后中性粒細胞/淋巴細胞比值較治療前明顯升高，單核細胞計數和比例較治療前下降，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.4氯吡格雷治療前、后對白細胞成分影響：氯吡格雷治療前、后白細胞總數、中性粒細胞計數差異無統計學意義(P>0.05)；淋巴細胞計數(單位×109/L)和比例較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；中性粒細胞/淋巴細胞比值差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.5替格瑞洛和氯吡格雷治療后白細胞成分組間比較：兩組患者接受阿司匹林聯合P2Y12受體拮抗劑雙聯抗血小板聚集藥物治療后白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數差異無統計學意義(P>0.05)；但是替格瑞洛組中性粒細胞比例高于氯吡格雷組，淋巴細胞比例低于氯吡格雷組，從而使替格瑞洛組治療后中性粒細胞/淋巴細胞比值較氯吡格雷組升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 替格瑞洛組和氯吡格雷組患者治療前、后血常規成分比較

2.6住院期間主要臨床不良事件發生情況：納入研究患者住院期間無新發急性心肌梗死、非計劃再次PCI、死亡、有臨床意義的出血事件等臨床不良事件發生。

3 討論

替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑，其口服入體內后吸收不需要經過肝臟代謝就可以直接發揮抗血小板聚集作用，其服用后起效較傳統P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷快，替格瑞洛服用2 h后就可以明顯發揮其抗血小板聚集作用[6]，且其抗血小板聚集能力強于氯吡格雷[7-8]。近來研究發現，替格瑞洛不僅可以改善急性冠脈綜合征患者預后[1]，還可以改善肺部感染及敗血癥患者預后，服用替格瑞洛治療的患者具有較低的感染相關死亡風險[3]。XANTHIPPE 研究還發現替格瑞洛有改善肺炎患者肺功能作用[4]，說明替格瑞洛還具有抗血小板聚集以外的作用，比如抗菌作用。

近期一項有關替格瑞洛抗菌作用的研究進一步證實了替格瑞洛抗菌作用[9]，該研究發現替格瑞洛及其主要代謝產物對體外培養的革蘭陽性菌株有殺菌活性，在最低殺菌濃度下替格瑞洛可在2 h內快速殺死99.9%初始接種的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Saureus，MRSA)，效果優于萬古霉素，殺菌活性與環脂肽類抗生素達托霉素相似。在小鼠體內進行的活體研究發現，口服替格瑞洛可以有效抑制金黃色葡萄球菌感染的移植物生物膜生長，并防止細菌向小鼠感染部位周圍組織擴散，進一步說明替格瑞洛有抗感染作用。

但替格瑞洛的具體抗感染機制尚不明確，除替格瑞洛可能直接作用于細菌外，其對機體免疫系統有無調節作用也是需要關注的領域。XANTHIPPE研究發現替格瑞洛應用24 h后白細胞計數會升高[4]；PLATO研究亞組分析發現停用替格瑞洛治療后中性粒細胞計數會下降[3]。說明替格瑞洛可能具有調控中性粒細胞增殖或凋亡作用，但尚未發現相關研究專門闡述此項問題。

為進一步明確替格瑞洛對中性粒細胞等白細胞成分有無影響，我們進行了此項研究。為了排除阿司匹林等藥物對血細胞成分的影響，我們設置了阿司匹林聯合氯吡格雷治療的對照組，使兩組患者除了P2Y12受體拮抗劑的不同，其他臨床資料基本相同。觀察替格瑞洛治療前后中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值等指標的變化，并進行了替格瑞洛組和氯吡格雷組白細胞參數的組間比較。

本研究發現，替格瑞洛治療前后白細胞總數未見明顯變化，但中性粒細胞計數和中性粒細胞比例較治療前升高，淋巴細胞計數和比例較治療前下降，導致替格瑞洛治療后中性粒細胞與淋巴細胞比值較治療前明顯升高。而作為對照組的氯吡格雷組，治療前后白細胞總數與替格瑞洛組一樣未見明顯變化，中性粒細胞計數也較治療前未見明顯改變，雖然其淋巴細胞計數和比例較治療前下降，但因其中性粒細胞計數升高不明顯，導致氯吡格雷治療前后中性粒細胞/淋巴細胞比值未見明顯變化，這與替格瑞洛組不同。

況且在兩組治療前中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值等基線指標基本一致情況下，替格瑞洛治療后中性粒細胞比例高于氯吡格雷組，淋巴細胞比例低于氯吡格雷組，說明替格瑞洛對中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值等參數的影響更為明顯，替格瑞洛在體內可能會干預中性粒細胞和淋巴細胞增殖或凋亡。其機制可能與替格瑞洛增加血液內腺苷濃度有關[10]，體內的腺苷作用于體內細胞的不同腺苷受體發揮不同的免疫調控作用，況且這種腺苷受體在細胞表面的表達隨著機體免疫穩態不同而表達類型和密度會有動態變化[11]。

替格瑞洛通過抑制紅細胞膜上平衡型核苷轉運體-1對腺苷的攝取增加血漿腺苷濃度[12]，增加的腺苷作用于中性粒細胞的腺苷2a 型受體(adenosine receptor type 2a， A2aR) 可以延緩中性粒細胞的凋亡[13]，但對于嗜酸性粒細胞以及淋巴細胞，激動A2aR反而可以促進細胞的凋亡[14]。中性粒細胞是機體固有免疫的主要效應細胞，一種非特異性炎性反應細胞[15]，可以幫助機體抵御微生物病原體的侵襲，具有免疫防御作用。根據上述結果說明替格瑞洛通過抑制紅細胞對腺苷的再攝取增加血漿中腺苷濃度，繼而延緩中性粒細胞凋亡，增加中性粒細胞/淋巴細胞比值，提升機體固有免疫能力可能是替格瑞洛發揮抗菌作用的機制之一。在本研究中還發現替格瑞洛治療后，單核細胞計數和比例也較治療前下降，考慮也與替格瑞洛治療有關，替格瑞洛增加血液中腺苷濃度，腺苷與腺苷A1受體結合促進單核細胞分化為多核巨細胞， 作用于腺苷2b型受體(adenosine receptor type 2b， A2bR) 促使單核細胞分化為樹突細胞，從而使單核細胞數目減少[11]。

綜上所述，替格瑞洛治療冠心病患者可以在短時間內升高中性粒細胞計數和中性粒細胞比例，降低淋巴細胞計數和比例從而使中性粒細胞/淋巴細胞比值較治療前明顯升高，其調控中性粒細胞的作用可能是其具有抗菌作用的機制之一。