人工關節置換術后假體周圍感染危險因素的研究進展

周曉英　于彩霞　劉燕娟

【摘 要】關節置換術在近代骨科領域中已被人為是緩解疼痛，糾正關節畸形，恢復關節功能，提高生活質量的一種最有效的手術治療方式。然而術后關節假體感染（prosthetic joint infection， PJI）是人工關節置換術后最嚴重的并發癥之一，增加了致殘和致死率，給患者和社會帶來重大的經濟負擔和心理壓力。

【關鍵詞】關節置換術;假體感染;危險因素;研究

【中圖分類號】R687.4【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0111-01

前 言

目前，PJI發生率越來越高，圍手術期有諸多因素可能影響。了解這些因素可以在圍手術期最大限度的控制，從而降低PJI的發生率。PJI危險因素總體上可以分為術前、術中及術后危險因素分析。現將PJI危險因素綜述如下。

1 術前危險因素分析

1.1營養不良

評價骨科營養不良血清實驗室檢查指標主要包括總淋巴細胞計數﹤1500/mm3，血清白蛋白﹤3.5g/dl，血清轉鐵蛋白﹤200mg/dl[1]低蛋白血癥不但說明機體纖維增生和膠原合成原料不足，傷口愈合延遲，血漿膠體滲透壓下降，組織滲液潴留形成水腫，而且致使抗體合成酶減少，導致機體免疫力下降，增加感染機會。血紅蛋白含量低說明機體輸送氧氣和二氧化碳功能下降，造成器官功能受損，感染率增加。文獻報道關節置換術后切口延遲愈合可能是導致術區淺部感染進而引發假體周圍感染發生[2].

1.2居住環境：居住環境亦是感染的危險因素之一，相較于城市居民，農村居民的感染風險明顯增加，這可能與農村居民勞動量達，癥狀出現后就醫不及時，治療不規范以及難以支付高額醫療費用等因素有關[3]。

1.3肥胖因素：由于患者的肥胖導致胰島素抵抗，高血糖，手術時間長，術后傷口脂肪液化延緩愈合。研究表明，肥胖是初次髖膝關節置換術后誘發感染的重要因素，高體重指數（Body Mass Index，BMI）不但增加了麻醉等術前諸多方面的風險，而且很大程度增加了患肢的暴露，假體安放等手術過程的復雜性，尤其是病理性肥胖患者，需要充分剝離軟組織，導致假體表面覆蓋的軟組織減少，導致術后感染[4]。

1.4糖尿病：據文獻報道，糖尿病是手術部位感染的一項獨立危險因素[5]。糖尿病患者機體免疫力功能紊亂與感染密切相關，由于糖和脂肪代謝異常，機體細胞免疫和體液免疫功能低下，高血糖環境時膠體滲透壓升高，抑制粒細胞與淋巴細胞趨化活性，吞噬作用，降低了機體抵抗力，同時高血糖狀態使CD4/CD8，B細胞及NK細胞水平降低，容易導致機體感染[6]，文獻報道認為糖尿病患者初次人工髖膝關節置換術后發生PJI的危險性是非糖尿病患者的3倍[7]。

1.5抗生素：人工關節置換術后關節感染主要以革蘭氏陽性球菌為主，其中較為常見的為金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，不同地區，不同醫療單位之間的細菌感染不同，三級甲等醫院比小型醫院的細菌發病率高，盡管這些還存在爭議，尚未證實，但是術前預防性使用抗生素已成為預防感染的最有效手段，然而由于不規則使用抗生素，大量濫用抗生素，不但破壞宿主自身有益菌的生態平衡造成菌群失調，而且還會導致機體產生耐藥性繼發真菌感染，最終導致機體免疫力下降，增加了感染機會。國外學者關于預防假體周圍感染的有效策略一文中分析指出，濫用抗生素可降低機體免疫力，導致多重細菌感染，致病菌經血行播散引入植入物感染[8]。

2 術中危險因素分析

2.1手術室：無塵手術環境，層流條件，人員流動，手衛生都是感染誘發的重要因素。手術室層流凈化未按規定定期更換過濾網，未定期清潔排風口，使空氣污染，人員流動，設備的移動，及門的開關，使手術室空氣中菌落數增加[9]。手術室的空氣，溫濕度，應嚴格管理，手術室人員數量應降到最少，人員增加會相應增加空氣污染源，影響手術室空氣質量，盡量杜絕參觀手術室，必須情況應規定參觀人員應小于2人為宜。嚴格執行手衛生，手污染是造成醫院感染的重要傳播途徑，所有手術人員必須嚴格按照七步洗手法進行洗手，洗手時間大于5分鐘，定期對參加手術的人員進行檢測，采取無接觸式戴無菌手套，避免手套外層內翻，術者應帶雙層手套，如有破損，污染，應立即更換。正確外科手消毒是預防醫院感染的最簡單，最有效地方法。

2.2術中保暖：低體溫可直接損害免疫功能或溫度調節性血管收縮，加重傷口組織缺氧，引起傷口感染，應采取適當干預，以防術中低體溫發生。

3 術后危險因素分析

3.1疼痛：重視對患者術后癥狀的觀察，疼痛是感染的最常見的主訴，當患者表現出疼痛的癥狀后，我們要及時匯報醫生做出早期判斷，確定是否為感染所致。

3.2限制探視：為了防止交叉感染，要減少病房人員逗留，限制家屬及探視人員的數量，確保病房環境質量。

3.3抗凝治療：深靜脈血栓形成是人工關節置換術后最嚴重的并發癥。約50%-80%的深靜脈血栓無癥狀，但少數可并發肺栓塞而猝死，術后需常規使用抗凝藥物，但抗凝藥物也是術后隱形失血的主要原因。隱形失血存在于組織，關節腔，增加了感染機會和風險，預防性的使用防血栓的抗凝治療可以預防隱形失血，從而降低感染率。

3.4留置尿管：關節置換術患者術前術后留置尿管極為普遍，有研究證實，約80%的院內感染與導尿有關。資料證實，留置尿管當天尿路感染率為0，留置3天尿路感染率為26.7%，7天尿路感染率為66.7%，10天為93.3%[10]。 很顯然泌尿系統感染 是關節置換術后重要的感染因素之一，故應根據患者情況術前盡量訓練膀胱功能，術后及早拔出尿管。

3.5輸血的管理：異體輸血和自體輸血均會增加關節置換術后感染的風險，血液回輸系統，引流血回輸，雙極電凝及氨甲環酸的應用可以降低失血量，限制輸血指征可減少輸血，改善預后，最新研究表明關節置換使用氨甲環酸可以有效減少失血量，同時不增加術后感染風險（11）。

小結：人工關節置換術后假體感染是災難性的并發癥，處理困難，致殘率高。通過臨床實踐分析造成感染的因素不僅在于患者本身，還有更多屬于醫院內可控因素，所以護理干預顯得尤為重要，因此要減少術后感染的出現必須重視圍手術期的護理，認真落實護理措施，重視每一個環節，徹底預防感染的發生才是終極目標。

參考文獻

王輝，周國清，楊凌輝，醫院感染預防與控制[M]，北京：人民軍醫出版社，2012：64.

徐敏。留置尿管與醫院泌尿系統感染的關系[J]。中華醫院感染學雜志，2001，5（11）：368-369.

馮貴喜，劉軍，張福江，等。氨甲環酸局部應用單側膝關節置換術后隱形失血量的影響[J].

中華骨科雜志，2016，36（3）：151-155.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.03.004.