含Auer樣小體B細胞淋巴瘤1例

張瑞，史敏，高占璽，劉梅，張敬宇

患者，男，72歲，主因咳嗽、發熱1周入院。既往有結核病史，無過敏史。查體：貧血貌，全身皮膚黏膜未見黃染和出血點。雙側頸部和腋窩可觸及多個邊界清晰、質地柔軟的淋巴結，大小約1 cm ×1 cm。頭、耳、眼、鼻和喉檢查(-)。實驗室檢查：RBC 2.1×1012/L，Hb 77 g/L，PLT 88×109/L，WBC 274.8×109/L，淋巴細胞多見。外周血涂片成熟淋巴細胞胞質中可見≥1個Auer樣棒狀小體。為進一步確診行骨髓穿刺和活檢。(1)骨髓細胞形態：骨髓有核細胞增生明顯活躍，以成熟淋巴細胞為主占63%，淋巴細胞占20%～30%，胞質內可見≥1條含嗜天青顆粒的細針樣、短棒狀的Auer樣包涵體(圖1A、B)。(2)流式細胞分析：大約98% 細胞為淋巴細胞，主要由 Kappa陽性的CD19+B淋巴細胞組成，免疫表型如下：CD19(89.6%)、CD20(94.8%)、CD22(90.3%)、Kappa(92.8%)、CD79bdim(86.6%)、CD19+CD5+(0.8%)、FMC7(6.8%)、CD24(96.6%)、CD79a(96.3%)、CD19-CD5+(1.6%)、CD2(7.8%)、cyCD3(1.9%)、CD11b(62.3%)；HLA-DR(49.1%)、 CD11c(23.3%)；lambda、CD10、CD34、CD123、CD38、CD103、CD25、CD200、CD16、CD13、CD33、CD64、CD14和CD15均為陰性。(3)骨髓活組織檢查及免疫組織化學染色：骨髓病理檢查顯示細胞增生極度活躍(> 90%)，以成熟淋巴細胞為主，增生浸潤呈彌漫分布狀態(圖1C)。免疫組織化學染色：淋巴細胞CD19和CD20陽性(圖1D、E)，CD3、CD5、CD10 CD11C、CD23、Bcl-6、CyclinD1、SOX和CD138表達均為陰性。(4)細胞化學染色：Auer樣棒狀小體顯示POX、α-NAE和PAS染色均陰性。(5)細胞遺傳學分析：常規染色體核型分析為46，XY[20]。RT-PCR顯示43種相關融合基因均為陰性。(6)電子顯微鏡分析：Auer樣棒狀小體表現出多種超微結構特征，為梭形、針狀、圓形、晶狀體、長桿、短桿等，可為有膜結構、或為無膜的致密樣顆粒結構、或為層紋狀結構(圖1F、H)。根據臨床及實驗室檢查診斷為B細胞淋巴瘤累及骨髓(Phase Ⅳ，GroupA)。推薦CHOP方案治療，患者及其家屬拒絕并自動出院。

討 論Auer小體最早是由John于1906年在白血病細胞胞質中發現的棒狀小體，是急性髓細胞白血病(AML)的特異性形態學診斷標志之一[1]。而近年來文獻報道在多發性骨髓瘤、幼稚淋巴細胞白血病(prolymphocytic leukemia,PLL)、B細胞急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、脾淋巴瘤及邊緣區細胞淋巴瘤中可見到Auer樣棒狀小體[2-6]，形態學特征與髓系來源的Auer小體非常相近，二者常常難以鑒別。Auer樣棒狀小體在非髓系腫瘤細胞中少見，僅憑形態很難與真正的Auer小體進行區分，且二者起源和性質不同，髓系細胞中的Auer小體起源于溶酶體，由過氧化物酶、溶酶體酶及嗜天青顆粒聚集而成，過氧化物酶染色為強陽性，而各種淋巴細胞增殖性疾病中Auer樣棒狀小體其化學染色MPO、SBB、PAS及ACP均為陰性[3-5,7]。因此實際工作中對其進行細胞化學染色來鑒別急性髓系白血病與淋巴細胞腫瘤具有較高的臨床診斷價值。

注：A、B.骨髓涂片中Auer樣小體；C.淋巴細胞浸潤；D、E.流式細胞分析示CD19、CD20陽性；F、G、H.電鏡超微結構中的Auer樣小體

本例患者細胞經瑞—吉染色后，在光鏡下觀察到一條或多條針狀、細長的桿狀或粗短桿狀包涵體，與AML中的Auer小體非常相似，但經細胞化學染色POX、α-NAE和PAS結果均為陰性，證實非溶酶體起源。

超微結構特征上Auer樣棒狀小體與真正的Auer小體具有相似的特點，推測可能為異常的溶酶體起源[8]。有報道顯示，Auer樣棒狀小體電鏡下呈現球狀、管狀或片狀的層紋狀結構、致密顆粒結構[9]。Djaldetti等[10]報道PLL中含有由結晶蛋白組成的無膜包涵體。Kjeldsberg等[11]報道PLL中在細胞高爾基體區的三氨基膜上環繞有嗜天青顆粒。本例Auer樣棒狀小體狀態呈多樣性：梭狀、針狀、圓形、長方形晶狀體，呈長桿和短桿狀，有膜結構、無膜致密顆粒結構、層狀結構，推測可能是自噬體降解細菌或支原體的產物。限于新鮮組織缺乏，有待進一步應用電鏡分析或其他技術研究Auer樣棒狀小體結構的組成。

正確的臨床診斷對患者的治療和預后至關重要，Auer樣棒狀小體在髓系腫瘤的鑒別診斷中具有重要的臨床價值，但腫瘤細胞的精準識別還應結合細胞化學、流式細胞儀和免疫組化等綜合判斷。本例Auer樣棒狀小體流式細胞和免疫組化顯示CD19、CD20、CD22、Kappa和CD79陽性，分子細胞遺傳學結果為陰性，支持B細胞淋巴瘤累及骨髓的診斷，對于惡性血液病的靶向治療具有重要意義。

雖然Auer小體是血液疾病診斷中的重要形態學依據，但需要細胞化學和免疫組化染色進一步分析，以避免錯誤判斷。病理診斷務必結合形態學、細胞化學染色、免疫表型和流式分析。