子宮動脈栓塞術對穿透性兇險性前置胎盤患者凝血系統及母嬰結局的影響

王慧，毛俊文，尹維，張瑞，宋科鷹，華瑞佳，廖海君

兇險性前置胎盤指曾經有過剖宮產史，且此次妊娠為前置胎盤，并伴有胎盤植入[1]。臨床上根據胎盤侵入子宮肌層的程度，將前置胎盤分為黏連性、植入性及穿透性胎盤3種，其中，植入性與穿透性胎盤是較為嚴重的類型，若不及時處理，極易發生大出血，甚至導致產婦死亡[2]。穿透性兇險性前置胎盤患者大多采用剖宮產方式結束妊娠，但在剖宮產過程中如何有效、安全、快速地止血是目前臨床研究的重點。隨著醫學技術的發展，介入治療在產科中的廣泛應用，大大降低了子宮切除率，改善了母嬰結局[3]。基于此，筆者對于穿透性兇險性前置胎盤患者給予子宮動脈栓塞術治療，進一步分析其對凝血系統及母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年3月—2017年9月綿陽市人民醫院產科收治的穿透性兇險性前置胎盤患者90例，按照隨機數字表法分為2組，觀察組45例，年齡24～38(29.86±3.97)歲；妊娠次數2～4(2.54±0.22)次；孕周32～38(34.62±1.37)周；剖宮產次數1～2(1.42±0.34)次。對照組45例，年齡24～39(30.08±3.04)歲；妊娠次數2～4(2.43±0.21)次；孕周32～38(34.45±1.69)周；剖宮產次數1～2(1.38±0.34)次。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，全部患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 入選標準 納入標準：(1)單胎，且孕周均≥32周；(2)既往均存在剖宮產史；(3)均經彩色多普勒超聲檢查確診為前置胎盤并伴有置入或黏連；(4)均可耐受此次治療。排除標準：(1)合并其他系統嚴重疾病患者；(2)非剖宮產下進行子宮手術患者；(3)凝血功能障礙及其他血液疾病患者；(4)無法耐受此次治療患者。

1.3 治療方法 觀察組患者給予子宮動脈栓塞術治療，對照組則采用非子宮動脈栓塞術治療。具體措施如下。

1.3.1 子宮動脈栓塞術： 術前采用彩色多普勒超聲設備評估患者的胎盤位置、植入深度及范圍，確定剖宮產的手術切口，同時為患者建立2～3條靜脈通路，有助于緊急情況下快速補液。患者平臥于造影床上，給予硬膜外阻滯，于右下肢股動脈處作為手術入路處，將套管穿刺針用于右側股動脈處行Seldinger穿刺術，穿刺成功后置入5F血管鞘、子宮動脈造影導管，置管成功后方可進行剖宮產手術。術中做手術切口時需注意避開胎盤所在位置，使用手術鉗將胎盤邊緣夾住，同時使用紗布將子宮下段進行填塞，以達到暫時性壓迫止血的目的。隨后在DSA設備的監視下，將導管超選擇至左側子宮動脈處，實施造影術，了解子宮動脈及病灶的供血狀況，行子宮動脈栓塞術。栓塞劑選擇直徑1～2 mm明膠海綿顆粒，操作結束后需再次應用DSA設備進行驗證。子宮動脈栓塞術結束后，產科醫生需逐步將胎盤進行剝離并清除，修補肌層缺損區域，最后縫合子宮。若患者出血量較大，且保留子宮較為困難，需及時切除子宮，降低出血量。

1.3.2 非子宮動脈栓塞術： 患者行常規剖宮產手術，待分娩結束后對胎盤進行處理，根據患者術中出血狀況對子宮進行按摩，同時給予縮宮素注射，采用縫扎胎盤剝離面或宮腔紗布填塞術等方式壓迫止血，若患者出血量較大，且無法控制出血，必要時需行子宮切除術。

1.4 觀察指標 (1)手術情況：包括術中失血量、紅細胞輸血量、冷沉淀輸血量及住院時間。(2)凝血系統指標：包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)。(3)并發癥比較：ICU入住率、產后出血、子宮切除率、彌散性血管內凝血(DIC)、失血性休克、產褥感染、早產兒發生率。(4)新生兒評分狀況：采用Apgar評分表評估新生兒出生狀況，滿分共10分，8～10分表示正常，4～7分表示新生兒存在輕度窒息，<4分表示新生兒存在重度窒息[4]。

2 結 果

2.1 2組手術情況比較 觀察組術中出血量、紅細胞輸血量、冷沉淀輸血量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。2組血漿輸血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組手術前后凝血系統指標比較 術前，2組患者APTT、PT、D-D、FIB等凝血指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，2組APTT、PT、FIB指標均升高，且觀察組高于對照組；D-D水平降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 2組并發癥比較 觀察組ICU入住率、產后出血、子宮切除率、DIC、失血性休克發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

2.4 2組新生兒Apgar評分比較 2組新生兒均未出現嚴重窒息，Apgar評分比較差異無統計學意義(Z=1.800，P>0.05)，見表4。

表4 2組新生兒Apgar評分情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前，臨床上對于穿透性兇險性前置胎盤患者，通常在分娩成功后給予子宮切除術治療，通過切除子宮以達到止血的目的。但子宮切除后，患者將失去懷孕能力，極易給患者的生理及心理造成永久創傷，不利于預后[5-7]。因此，對于穿透性兇險性前置胎盤患者，在治療的同時既要保留子宮，還需保留子宮功能，有助于促進生理及心理的恢復。近年來，介入治療在產科中被廣泛應用，改善了因產后大出血治療失敗后切除子宮的結局[8]。子宮動脈栓塞術可在短時間內阻斷子宮血液循環，側支循環血管可為子宮提供血液，對此，栓塞后的子宮不會發生缺血性壞死，且栓塞所使用的明膠海綿顆粒在術后2～3周便可吸收，此外栓塞血管通暢后不會對盆腔毛細血管側支循環的建立造成影響，止血效果確切[9-10]。此種治療一方面較好地保留了患者子宮功能，另一方面控制了產后出血量，降低了手術風險的同時，有助于改善預后[11]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、紅細胞輸血量及冷沉淀輸血量均少于對照組，2組血漿輸血量、住院時間比較未見明顯差異，表明與非子宮動脈栓塞術治療相比，采用子宮動脈栓塞術可顯著降低術中失血量，且不會增加輸血量及延長術后住院時間，分析其原因，子宮動脈栓塞術可有效阻斷子宮動脈的供血，在保證子宮完整的前提下對殘余的胎盤組織進行清除及縫合，有效避免產后大出血的發生[12]。術后觀察組APTT、PT、FIB指標均高于對照組，D-D水平顯著低于對照組。研究顯示[13]，APTT、PT、FIB是臨床上常見的凝血指標，同時也是評估患者出血性疾病的重要指標，而D-D是臨床上用于判斷血栓性疾病的標志物，反映了患者體內纖溶活性亢進水平。對于孕產婦而言，為保證產后可以快速止血，血液常常處于高凝狀態，而產后大出血患者，其血液處于低凝狀態。因此，采用子宮動脈栓塞術保證了產后患者血液的高凝狀態，降低了產后大出血的風險[14]。觀察組ICU入住率、產后出血、子宮切除率、DIC、失血性休克發生率均低于對照組，2組產褥感染、早產兒發生率比較差異無統計學意義，表明子宮動脈栓塞術可較好清除胎盤相關組織，通過對局部的縫合，達到止血的目的，從而減少并發癥發生。2組新生兒均未出現嚴重窒息，且窒息程度相近，提示子宮動脈栓塞術不會對新生兒造成影響，母嬰預后較好，究其原因可能為行剖宮產前于患者股動脈處置管，并于胎兒娩出后行子宮動脈栓塞術，較好地避免了栓塞劑等對新生兒的傷害[15]。

表1 2組患者手術情況比較

表2 2組手術前后凝血系統相關指標變化比較

表3 2組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

綜上所述，穿透性兇險性前置胎盤患者行子宮動脈栓塞術可有效降低產后出血，且不會對凝血系統造成影響，利于減少母嬰不良結局的發生，在臨床應用中值得推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王慧、毛俊文：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；尹維、張瑞：設計研究思路，分析試驗數據，論文審核；宋科鷹：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；華瑞佳：進行統計學分析；廖海君：課題設計，論文撰寫