非HIV感染免疫抑制肺孢子菌肺炎臨床特點分析

于婧，肖冉冉，顧瑩，潘文森

肺孢子菌肺炎(PCP)在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中較為常見。近年來由于激素和免疫抑制劑在惡性腫瘤和器官移植患者應用的增多，導致非HIV感染免疫抑制患者發生PCP的風險也顯著增加[1]。非HIV感染免疫抑制患者PCP發病急，病情重，病死率在26.0%～76.1%[2]。現就11例非HIV感染免疫抑制患者肺孢子菌肺炎的臨床資料進行分析，為該病的診治提供經驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 人口學資料 選取2016年1月—2018年12月河北醫科大學第二醫院呼吸與危重癥醫學二科ICU收治的11例非HIV感染免疫抑制肺孢子菌肺炎患者為研究對象。所有患者符合非HIV感染免疫抑制患者的診斷[3]，痰或支氣管肺泡灌洗液(BALF)姬姆薩染色發現肺孢子菌包囊/滋養體或肺孢子菌PCR陽性，11例患者中男8例，女3例，年齡19～70歲，中位數40歲，見表1。

1.2 基礎疾病情況 11例患者中，腎臟疾病(腎病綜合征、腎移植等)6例，血液系統疾病(淋巴瘤、再生障礙性貧血等)3例，自身免疫性疾病(類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等)2例。入院前患者均接受不同劑量的糖皮質激素治療基礎疾病，其中4例患者聯合應用免疫抑制劑，療程均在2周以上。

1.3 臨床表現 11例患者均有不同程度發熱，呼吸困難6例，咳嗽咯痰3例。6例表現為呼吸音增粗，4例可聞及細濕啰音、捻發音或者Velcro啰音。7例入院時已發展為重癥肺炎，并伴有呼吸衰竭，氧合指數均明顯降低，平均為(233.55±103.56)mmHg。

1.4 實驗室檢查 入院時白細胞計數升高3例，正常8例；中性粒細胞比例升高9例，正常2例；淋巴細胞計數明顯降低8例，正常3例。所有患者血清PCT、hs-CRP均升高。11例患者全部合并巨細胞病毒感染，其中3例患者除合并巨細胞病毒外同時合并EB病毒感染。

1.5 影像學檢查 CT檢查影像學表現中，9例患者以彌漫的雙肺磨玻璃影為主，2例表現以片狀高密度實變影為主。

1.6 治療與轉歸 入院后所有患者均使用了聯磺甲氧芐啶抗菌治療，7例患者合并應用卡泊芬凈抗真菌治療。住院初期9例患者應用無創通氣，7例患者無創通氣失敗轉為有創通氣。最終存活5例(均為男性)，死亡6例。

2 討 論

既往研究顯示，非HIV感染的PCP患者基礎疾病以惡性腫瘤和器官移植為主。近年來研究發現，PCP發生的基礎疾病逐漸以自身免疫性疾病為主，自身免疫性疾病本身并不意味著患PCP的幾率增加，糖皮質激素及免疫抑制劑的應用使患者免疫功能抑制可能是導致PCP的主要原因[1-2,4]。

本組患者基礎疾病以腎臟疾病為主，其次為血液系統疾病和自身免疫性疾病。雖然疾病種類與國內以往的研究類似，但是黃絮等[5]的研究中，92例患者以自身免疫性疾病最為多見，其次為腎病等其他免疫疾病，而血液系統疾病較為少見。出現疾病分布的差別，或許與本研究的例數較少有關。所有患者于本次發病前均接受了不同劑量糖皮質激素治療，如潑尼松、甲潑尼龍等，療程均在2周以上。本組存活者均為未聯合應用免疫抑制劑患者，死亡患者中4例聯合應用硫唑嘌呤、環孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。張永峰等[6]對腎病患者合并肺孢子菌肺炎的分析發現，應用糖皮質激素聯合嗎替麥考酚酯可能是發生PCP的危險因素。本組患者以腎病為主，且死亡者大多為聯合用藥，與其分析結論相似。

表1 11例PCP患者臨床資料

與以往研究相似[4-6]，本研究中PCP的臨床表現缺乏特異性，以發熱、呼吸困難最常見，咳嗽、咯痰少見。體征以呼吸音增粗為主，部分患者聞及細濕啰音、捻發音或者Velcro啰音。PCP的胸部影像學多表現為磨玻璃影(GGO)及鋪路石征，少數(2/11)表現以片狀高密度陰影為主。在黃絮等[5]的研究中提示片狀陰影的患者預后較差。分析原因為PCP早期病變以肺泡滲出為主，故為磨玻璃影特點，隨病情加重出現肺不張、實變甚至ARDS樣病理生理改變，因此X線以實變為主且預后較差[7]。

11例患者入院時病情重，大部分已經發展為重癥肺炎，體內炎性標志物表達水平均表現不同程度的改變。本組患者白細胞計數升高不明顯，但中性粒細胞比例明顯升高。Curbelo等[8]的研究顯示，中性粒細胞百分比有可能更早、更準確地預測患者感染程度，并有希望成為住院社區獲得性肺炎(CAP)患者病死率預測指標。除此之外，PCT和hs-CRP同樣明顯升高，符合感染性疾病的變化趨勢。以往研究均提示,CD4+T淋巴細胞降低是PCP發生的危險因素[4-7,9]，但本組患者并未完全進行T淋巴細胞亞群分析，從淋巴細胞計數來看，尤其是死亡患者的淋巴細胞計數更低，與以往的研究基本一致。

本組PCP患者合并巨細胞病毒感染和EB病毒感染的比例分別為100.0%和27.3%，提示免疫抑制狀態下機會性感染的發生有共性存在。姜輝等[10]研究發現，44.1%的PCP患者發生巨細胞病毒血癥。Yu等[11]的研究同樣顯示，約42.0%和54.3%的患者合并CMV感染,與本研究結果相似。說明免疫抑制患者發生PCP合并CMV感染的幾率較高。對于EB病毒的研究相對較少。賈春輝等[12]對AIDS患者合并CMV感染的分析發現，PCP、EB病毒等混合感染較為常見。

本研究中11例患者均使用了聯磺甲氧芐啶治療，7例患者聯合卡泊芬凈治療。在非HIV感染的PCP患者中是否應用激素尚無定論[10]，患者均采用了小劑量糖皮質激素聯合的治療方案。患者入院時病情危重，并伴有不同程度呼吸衰竭，氧合指數(PaO2/FiO2)明顯降低。在住院初期以無創通氣為主，7例患者無創通氣失敗轉為有創通氣。NPPV曾為免疫抑制患者合并呼吸衰竭的首選，但近期研究發現，NPPV并不能改善這類患者的預后，而經鼻高流量氧療(HFOT)在此類患者顯示出更優的療效[13-15]。本研究中NPPV失敗率亦較高，住院病死率為6/11。但值得欣慰的是，以往研究均提示非HIV感染免疫抑制患者PCP發病率較低[16-17]。

綜上，非HIV感染免疫抑制患者罹患PCP的基礎疾病多樣，其發生與接受糖皮質激素及免疫抑制劑有關，疾病嚴重程度較重，混合機會性感染常見，病死率較高。