參附注射液液壓擴張聯合玻璃酸鈉注射治療早期凍結肩療效分析

寧旭，楊旻，祝遠清，房檳，王艷玲

凍結肩是肩周炎的一個常見類型，好發于50歲上下，又稱為“五十肩”，本病為多滑囊病變，病變常累及盂肱關節關節囊、肱二頭肌長頭肌腱滑囊等處，早期表現滑囊水腫、充血、滲出，后期表現滑膜腔纖維樣變，粘連閉鎖，以上病變導致的纖維化和瘢痕及疼痛癥狀，明顯限制患者肩關節活動，嚴重影響患者的生活質量[1]。臨床治療此種疾病以抗炎鎮痛為主，肩部功能鍛煉、按摩推拿、針灸、關節腔內注射藥物等治療也有一定療效，其中玻璃酸鈉因其療效良好及不良反應極小等優點被臨床廣泛應用，但單用效果欠佳，肩關節功能恢復較慢[2]，故考慮聯合用藥以提高療效。中藥參附注射液可補益氣血、溫陽散寒，使筋脈得以濡養而使關節滑利[3]?，F觀察參附注射液液壓擴張聯合玻璃酸鈉注射治療早期凍結肩的療效， 報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年10月空軍軍醫大學第一附屬醫院骨科收治早期凍結肩患者126例，采用隨機數字表法分為觀察組(63例)和對照組(63例)。觀察組男25例，女38例，年齡40～70(53.48±6.56)歲；病程1～12(4.79±1.84)個月；凍結肩部位：左側28例，右側32例，雙側3例；肩部疼痛分級[4]：中度21例，重度42例；肩關節功能：顯著受限27例，嚴重受限36例。對照組男27例，女36例，年齡41～68(54.65±5.92)歲；病程1～14(4.84±1.73)個月； 凍結肩部位：左側31例，右側28例，雙側4例；肩部疼痛分級：中度25例，重度38例；肩關節功能：顯著受限24例，嚴重受限39例。2組患者性別、年齡、病程、凍結肩部位、疼痛分級、關節功能等資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。本研究經空軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：①西醫診斷符合肩關節周圍炎的診斷標準[5]，患側肩關節疼痛，主被動活動明顯受限，肩關節正位及Y位X線片檢查顯示無病理性骨損傷，肱骨頭形態正常。②中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》中寒濕凝滯證[6]，主癥：肩部及其周圍筋肉劇烈疼痛，向遠端放射；次癥：晝輕夜重，肩部感寒冷、沉重、麻木、畏寒；舌脈：舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。(2)納入標準：①符合有關早期凍結肩中醫及西醫的診斷標準；②年齡40～70歲。(3)排除標準：①合并肩關節腫瘤、結核、類風濕性關節炎或風濕關節炎等疾??；②合并嚴重心、肺、肝、腎器官功能障礙；③合并免疫缺陷、血液系統疾病者；④患有精神障礙，依從性差者；⑤關節腔局部皮膚存在深部腫脹、感染、皮下淤血者。

1.3 治療方法 對照組采取玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產)25 mg肩關節腔內注射，每周1次，連續使用3周。觀察組在對照組基礎上應用參附注射液液壓擴張治療：參附注射液[華潤三九(雅安)藥業有限公司生產]50 ml+曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司生產)0.5 ml+2%利多卡因注射液(北京紫竹藥業有限公司生產)10 ml混合后抽入60 ml注射器內備用。囑患者坐位、患肢肘關節屈曲位，前臂由健側手托住，用手按壓肩峰后外側角下方1.5 cm、內側1 cm處小圓肌與岡下肌之間“軟點”處，常規消毒鋪巾，上述60 ml注射器垂直刺入關節腔，有沖擊感提示進入腔內，緩慢將藥注入，每推入5 ml停頓片刻，注射器內芯被反推后繼續推入更大藥物量，反復進行，至少推入45 ml，每周1次，連續用藥3周。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 疼痛評分：以視覺模擬評分法(VAS)[4]評判治療前后疼痛程度。取10 cm長度直尺，標注“0～10”共11個刻度，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈而無法忍受的疼痛，根據患者主觀疼痛感受，在線上標注其疼痛程度。

1.4.2 肩關節活動度測定：采用角度測量儀(日本AIKOH愛光公司，型號：MODEL-5125VT)測量患者治療前、后肩關節外展、內旋、外旋、前屈的活動度。

1.4.3 肩關節功能評分：采用肩關節功能評分(CMS)法[7]對患者肩功能進行評價，包括疼痛(15分)、關節活動度(ROM，40分)、肌力(MMT，25分)、日常生活能力(ADL，20分)，總分為100分，分數越高，說明肩關節功能越好。

1.4.4 血清白介素-10(IL-10)、粒細胞—巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)水平檢測：分別于治療前后采集患者晨起空腹肘靜脈血3 ml，離心分離血清，采用全自動電化學發光儀檢測IL-10，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清GM-CSF水平。

1.4.5 記錄不良反應：觀察記錄2組患者治療期間肩關節局部疼痛、腫脹、水腫、過敏等不良反應發生情況。

1.5 臨床療效判定標準 治療3周后，參照中華醫學會《臨床診療指南物理醫學與康復分冊》[8]中相關標準評判2組患者臨床療效。痊愈：肩部疼痛消失，肩關節前屈>150°，外展上舉>120°，外旋>40°，肩關節活動正常；顯效：肩部活動時輕微疼痛，肩關節前屈120°～150°，外展上舉90°～120°，外旋30°～40°，肩關節活動受限明顯改善；有效：肩部疼痛明顯緩解，但肩關節活動仍受限；無效：肩關節疼痛未減輕，肩關節活動度無改善或加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.83%，顯著高于對照組的82.54%(P<0.01)，見表1。

2.2 2組治療前后疼痛評分比較 治療前對照組/觀察組VAS評分比較差異無統計學意義(7.51±1.48 vs.7.26±1.34，t=0.994，P=0.322)；治療后對照組/觀察組VAS評分較治療前均降低(4.82±1.26 vs.2.73±1.06，t=10.985、21.044，P均=0.000 )，且觀察組低于對照組(t=10.075，P=0.000) 。

2.3 2組治療前后肩關節活動度比較 治療前2組肩關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者肩關節外展、內旋、外旋、前屈角度較治療前均增大(P<0.01)，且觀察組改善角度均大于對照組(P<0.01)，見表2。

2.4 2組治療前后肩關節功能評分(CMS)比較 治療前對照組/觀察組CMS評分比較差異無統計學意義(54.35±3.12 vs.55.20±2.58，t=1.666，P=0.098)；治療后對照組/觀察組CMS評分較治療前均升高(74.26±3.27 vs.81.74±3.86，t=34.965、45.372，P均=0.000)，且觀察組高于對照組(t=11.736，P=0.000)。

2.5 2組治療前后血清IL-10、GM-CSF水平比較 治療前2組血清IL-10、GM-CSF水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組均降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.6 2組不良反應發生率比較 用藥期間對照組出現肩關節腫脹1例(1.59%)，觀察組未見明顯不良反應，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

表2 2組患者治療前、后肩關節活動度比較

表3 2組患者治療前、后血清IL-10、GM-CSF水平比較

3 討 論

肩周炎是以肩關節及其周圍肌腱、腱鞘、韌帶、滑囊等軟組織炎性反應、退行性變為主要原因，進而引起肩關節疼痛和活動障礙的一類疾病，其中無明確外傷原因的、發生在肩肱關節及其鄰近軟組織的慢性無菌性炎性反應常被稱為凍結肩[9]。關于凍結肩的發病機制尚未明確，目前有蛋白多糖代謝學說及局部微循環學說等，其中蛋白多糖代謝學說認為關節液的主要組分為蛋白多糖，在關節腔中發揮緩沖、抗粘連等作用，隨著年齡增長蛋白多糖發生代謝變化，引起肩關節滑囊及滑膜產生無菌性炎性反應，導致肩關節周圍肌腱、韌帶等粘連變性、鈣化，引起患者肩關節疼痛癥狀，進一步使關節活動度減小[10]。局部微循環學說認為慢性勞損或外傷、受寒等原因可使肩關節局部滲出、水腫、出血，部分肩關節周圍肌腱及韌帶撕裂，導致血運受阻，局部組織炎性反應，滲出增加，導致局部水腫；同時炎性反應物質的刺激可使肌肉、血管收縮，加重血運障礙，使肩關節水腫加重，逐漸粘連、僵直，導致凍結肩[11]。因此減輕機體炎性反應反應，促進血液循環，有助于緩解肩關節疼痛。

西醫治療原則為解除疼痛及肌肉攣縮，主要治療包括口服非甾體類抗炎藥、局部可的松封閉、神經阻滯、關節腔內注射等手段，其中關節腔內注射常用藥為玻璃酸鈉注射液。玻璃酸鈉反復注射可替換病理性關節液，提高關節腔內玻璃酸鈉含量，從而穩定滑膜細胞及膠原纖維；玻璃酸鈉也可抑制滑膜下痛覺感受器，抑制感覺纖維興奮性，進而減輕關節疼痛。玻璃酸鈉還可去除免疫復合物及炎性反應介質，增加關節黏彈性；同時潤滑關節，減少關節面摩擦，緩沖應力，使關節活動范圍增大[12]。研究發現[13]，玻璃酸鈉還可抑制成纖維細胞分泌，促進組織修復。但單純注射玻璃酸鈉對早期凍結肩患者疼痛療效并不佳，故臨床上多考慮在此基礎上聯合用藥。

祖國醫學認為凍結肩屬于“漏肩風”“肩凝癥”等范疇，其形成既有內因也有外因，內因包括年老體弱、氣血虧虛、肝腎不足等，肝藏血、主筋，可儲藏血液、運動筋肉；腎主骨，腎精可生髓造血，而髓可填骨，故腎可決定骨骼，肝腎衰退，則骨髓不充，氣血虧虛，肩關節血運不暢，靜脈凝滯，筋肉失去濡養，韌帶拘急，出現屈伸受限、活動不利等癥狀。外因包括風寒濕邪、慢性勞損，中醫認為肩部疼痛及功能障礙主要與風、寒、濕等密切相關，《瘍科心得集·辨歷節風漏肩風論》有言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，漏肩風，肩骱酸楚，或疼痛漫腫”；《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”；若有外傷，則傷后惡血積聚于筋骨之間，氣血不暢，筋肉受損[14-15]。以上內因與外因共同作用導致患者氣滯血瘀、寒凝筋脈，筋脈失養而不通則痛，進而導致活動受限。參附注射液來源于參附湯，有效成分為烏頭原堿、人參皂苷等，兩藥配伍具有溫陽散寒、補益氣血之功效。現代藥理學研究表明[16]，烏頭原堿和人參皂苷可促進前列腺素合成及釋放，擴張血管，降低血管阻力。同時，烏頭原堿和人參皂苷可減少內毒素對機體的損害，保護肝、肺等臟器，增強機體免疫調節能力[17-19]。

本結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，VAS評分明顯低于對照組，關節外展、內旋、外旋、前屈角度、CMS評分明顯高于對照組。推測可能原因在于參附注射液與玻璃酸鈉發揮協同作用，增強療效。參附注射液能夠濡養靜脈，溫陽散寒，加快血液循環，配合玻璃酸鈉注射，從而使藥物深入病灶，快速起效，充分發揮藥效。本研究中觀察組血清IL-10、GM-CSF水平明顯低于對照組，說明聯合治療可有效抑制機體炎性反應。研究表明[20-21]，凍結肩患者肩周組織浸潤有大量炎性細胞，炎性細胞釋放炎性因子白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、GM-CSF等，其中GM-CSF是一種多肽類激素樣造血生長因子，可較敏感反映機體炎性反應，IL-6、TNF-α是機體常見致炎因子，可激活信號傳導通路使促炎因子大量釋放，而IL-10可抑制IL-6、TNF-α的合成，抑制炎性反應。研究證明[22]，IL-6、TNF-α與IL-10水平變化呈正相關，進而保持機體促炎與抗炎反應平衡，維持機體穩態調節。參附注射液的主要成分烏頭原堿、人參皂苷可降低紅細胞聚集，降低血液黏度，加快血流速度，從而改善微循環，減輕機體炎性反應。采用液壓擴張治療向關節腔內加壓注入藥物，通過液壓及沖擊使發炎的滑膜組織掀起，使粘連松解，關節囊擴大，進而恢復關節腔容積，從而更好地發揮藥物作用。IL-10水平降低考慮是聯合用藥明顯抑制IL-6等促炎因子從而減少其水平，而IL-10作為相對應抗炎因子，變化水平與IL-6呈正比，故也明顯下降，以保持機體促炎及抗炎的平衡。治療后對照組出現肩關節腫脹1例，治療組未見明顯不良反應，說明聯合用藥無明顯不良反應發生，安全性較高。

綜上所述，參附注射液液壓擴張聯合玻璃酸鈉注射治療早期凍結肩臨床療效較好，可明顯降低機體血清IL-10、GM-CSF水平，抑制局部炎性反應，從而明顯減輕疼痛，使肩關節活動度增大，且未見明顯不良反應，安全性較高，可為臨床用藥提供有效參考。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

寧旭：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；楊旻：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；祝遠清：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；房檳：進行統計學分析；王艷玲：課題設計，論文撰寫