腕部高壓電燒傷后早期帶蒂皮瓣修復(fù)的臨床觀察

畢昌江

【摘 要】 目的：探討腕部高壓電燒傷的有效治療方法。方法：選取我院 2017年1月～2019年6月期間收治的腕部高壓電燒傷患者30例，對(duì)腕部創(chuàng)面采取早期帶蒂皮瓣修復(fù)治療，對(duì)臨床效果進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：30例患者中，于入院 8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)11例，2～7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)25例次，30例患者36個(gè)腕部中腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面28例次，優(yōu)良者26例，優(yōu)良率為92.86%。結(jié)論：采用帶蒂皮瓣移植修復(fù)，方法簡(jiǎn)單，療效顯著，在基層醫(yī)院有一定的實(shí)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 電燒傷;腕部; 皮瓣;帶蒂皮瓣修復(fù);效果

電燒傷是燒傷的一種特殊類型，是電流經(jīng)身體引起的燒傷，可以理解為沿電流通路而形成的不規(guī)則立體燒傷，在皮膚上都有電流的進(jìn)口和出口引起的皮膚全層燒傷。燒傷的變化可以從小圓形的斑點(diǎn)到廣泛區(qū)域的焦枯性破壞，進(jìn)口的燒傷比出口更為嚴(yán)重。特別是上肢的手和前臂是電燒傷的多發(fā)部位[1]。手及腕部的電燒傷比較嚴(yán)重，尤其是高壓電燒傷。電燒傷因創(chuàng)面深，多需手術(shù)治療。早期創(chuàng)面清創(chuàng)后，施行早期帶蒂皮瓣修復(fù)。現(xiàn)對(duì)臨床效果進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

選取我院 2017年1月～2019年6月期間收治的腕部高壓電燒傷患者30例，36個(gè)腕部，其中男25例，女5例，年齡10～49歲，平均年齡35.5±2.5歲;高壓電燒傷，電壓為1～2萬付。其中單腕燒傷14例，雙腕燒傷4例。單純腕部者10例，伴有手燒傷者13例，伴有腋下、肘燒傷者7例。燒傷面積最小為1%，最大面積為63%，平均燒傷面積為18.5±3.5%;三度面積0.4%～41%，平均14%±2.5%。

1.2 方法

燒傷后1～6天，患者全身狀態(tài)許可，作早期的擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，對(duì)壞死組織進(jìn)行切除，以創(chuàng)達(dá)滲 血為止。焦痂切開減張，松解腕管和Guyon管，切口沿魚際區(qū)內(nèi)緣1/3做弧形切開至腕橫皺壁，然后折向尺側(cè)至前臂下1/3，打開腕管，使其充分減壓，如全身?xiàng)l件不允許早期皮瓣修復(fù)，先用異體皮或油紗布覆蓋創(chuàng)面，2—3d后再行清創(chuàng)修復(fù)術(shù)。徹底清除壞死組織至健康組織平面。切除壞死指淺層肌肌腱和指深屈肌的壞死肌肉，只保留指深屈肌腱的連續(xù)性和正中神經(jīng)與尺神經(jīng)。局部充分沖洗和使用抗生素，防止術(shù)后感染。術(shù)中注意血管神經(jīng)，注意保護(hù)。對(duì)創(chuàng)面無露骨、無露肌腱者給予植皮術(shù)覆蓋[2]。

2 結(jié)果

30例患者中，于入院 8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)11例，2～7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)25例次，30例患者36個(gè)腕部中I型7例，其中腹部皮瓣7例;II型16例，腹部皮瓣12例，局部皮瓣3例，截肢1例;III型 12例，腹部皮瓣9例，重建橈尺動(dòng)脈2例，游離皮瓣1例;IV型 1例，截肢1例。其中腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面28例次，優(yōu)良者26例，優(yōu)良率為92.86%。其中2例創(chuàng)面沒有蒂部沒有有效封閉，至感染 繼發(fā)深 部組織壞死，進(jìn)行斷蒂再次擴(kuò)創(chuàng)探去除壞死部分組織。IV型 1例毀損嚴(yán)重而截肢。

3 討論

手及腕部的電燒傷比較嚴(yán)重，尤其是高壓電燒傷。傷后應(yīng)立即對(duì)患肢進(jìn)行焦痂和深筋膜切開減張術(shù)腕部高壓電燒傷，極易造成尺、橈動(dòng)脈損傷，加上旋前方肌等深部組織壞死和腫脹原因，傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)血循環(huán)障礙。入院后應(yīng)立即作經(jīng)腕部焦痂切開減張術(shù)，注意做腕管和腕橫韌帶減壓，有助于今后神經(jīng)功能的恢復(fù)。在48～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行徹底擴(kuò)創(chuàng)。對(duì)于壞死皮膚，皮下組織、肌肉及深Ⅱ度燒傷皮膚徹底清除;盡可能保留尺橈神經(jīng)、屈指深肌腱的連續(xù)性和完整性，壞死的屈指淺肌腱可清除;探查尺、橈動(dòng)脈，如有節(jié)段性壞死栓塞影響遠(yuǎn)端血液循環(huán)，應(yīng)切除后做大隱靜脈移植，重建血液循環(huán)[3]。如單一橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈損傷而手部血循環(huán)良好，不必做血管移植。絕大多數(shù)電燒傷需要皮瓣修復(fù)，選擇帶血管蒂的軸型深筋膜皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。如果條件允許也可以考慮應(yīng)用游離皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面。

手及前臂創(chuàng)面用傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣修復(fù)常顯得臃腫而需再次手術(shù)修薄皮瓣，而移植帶真皮血管網(wǎng)游離皮片，術(shù)后雖較全厚皮片豐滿、耐磨、易成活，但存在灶性壞死、色素沉著等缺點(diǎn)。這兩種方法結(jié)合形成的帶蒂含真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣避免了兩者的缺點(diǎn)。根據(jù)腹部血供來源和血管分布，保留蒂部軸型動(dòng)脈，使皮瓣長(zhǎng)寬比例可突破傳統(tǒng)的1：1比例，達(dá)到2～3：1。薄皮瓣可直接銳性分離切取;也可以先按常規(guī)方法切取皮瓣，當(dāng)皮瓣從深筋膜層翻起后，四周用絲線固定，然后將皮瓣?duì)块_，下墊一平整木板，在手術(shù)放大鏡下用眼科剪刀修剪皮下脂肪，注意勿損傷軸型皮瓣的主要血管和真皮下血管網(wǎng)，僅保留一層2～5mm的脂肪組織，蒂部脂肪組織可適當(dāng)厚一些，待斷蒂時(shí)再修整。薄皮瓣遠(yuǎn)端常有青紫現(xiàn)象，1～2天后即可消退而恢復(fù)正常。為防止薄皮瓣張力過大，設(shè)計(jì)應(yīng)寬松。移位后盡量使皮瓣緊貼創(chuàng)面，必要時(shí)可用寬膠布固定，給予適當(dāng)、均勻的壓力帶蒂含真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣的斷蒂時(shí)間可由常規(guī)皮瓣的3～4周縮短到3～5天;超比例大皮瓣術(shù)后5～7天斷蒂。斷蒂吋操作要仔細(xì)、輕柔，勿擠壓、牽拉皮瓣。手術(shù)在蒂部進(jìn)行，斷蒂后皮瓣邊緣可再行修剪、縫合[4]。

腕部創(chuàng)面水腫壓迫血管常致手遠(yuǎn)端組織缺血性壞死，傷后創(chuàng)面需及早處理，并盡量維持屈拇及指淺、深層肌腿的連續(xù)性和正常滑動(dòng)性，維護(hù)手部功能。盡管早期皮瓣修復(fù)在一定程度上有利于保存殘存的神經(jīng)、肌腱、血管及骨關(guān)節(jié)組織，降低了截肢率，最大程度保留患肢和恢復(fù)重建功能，但是嚴(yán)重電燒傷肢體，其肌腱、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)大部分壞死，皮瓣修復(fù)雖然封閉了創(chuàng)面，但是其功能基本喪失，加上可能伴隨血液、淋巴回流不良而岀現(xiàn)肢體遠(yuǎn)心端腫脹，容易發(fā)生外傷和凍傷，有時(shí)候截肢成了患者唯一的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭軍， 李利平， 黃曉元. 手及腕部高壓電燒傷后早期帶蒂皮瓣修復(fù)[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志， 2002， 30（1）：35-36.

[2] 曹玉玨， 張明珠， 軒冬青，等. 早期擴(kuò)創(chuàng)髂腰部皮瓣修復(fù)手及腕部高壓電燒傷[J]. 華北理工大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2003， 5（3）：334-334.

[3] 馮世海， 劉群， 孫國(guó)德. 腕部高壓電燒傷早期皮瓣修復(fù)的治療[J]. 河北醫(yī)藥， 2005， 27（5）：345-346.

[4] 沈余明 ， 胡驍驊 ， 宓惠茹等，四肢高壓電燒傷創(chuàng)面的早期處理[J]. 中華燒傷雜志， 2011， 27（3）：173-177.