磁共振肩關節造影檢查在肩關節損傷患者診斷中的應用價值

張恒，楊坤，李璐

(輝縣市人民醫院 影像科，河南 新鄉 453600)

肩關節損傷包括盂唇損傷及肩袖損傷，可造成肩關節功能障礙及肩關節疼痛，通過早期診斷有助于明確肩關節損傷部位及撕裂類型，對臨床治療方案制定有指導作用。近年來影像學檢查技術發展迅速，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷肩關節損傷的重要方法，臨床應用較廣泛，具有較高診斷價值，但其局限性在于對肩袖損傷及微小撕裂傷存在漏診風險。隨著磁共振肩關節造影(magnetic resonance arthrography，MRA)研究的不斷深入，部分學者認為MRA可進一步提高肩關節損傷掃描圖像的清晰度，有助于辨別肩袖及關節軟骨形態，對提高診斷準確率有積極作用[1]。MRA可清晰顯示肩袖及關節軟骨形態，準確評估肩袖損傷情況，可為臨床提供更多詳細信息。本研究選取肩關節損傷患者，旨在分析MRA檢查的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取輝縣市人民醫院2018年10月至2020年1月95例肩關節損傷患者，其中男54例，女41例，年齡27～58歲，平均(42.49±7.16)歲，肩關節損傷位置為左肩44例，右肩51例。納入標準：(1)肩部查體結果顯示陽性體征；(2)合并肩部疼痛史、肩關節活動受限；(3)臨床資料完善，且經關節鏡檢查確診；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)認知障礙；(2)嚴重肝、腎功能損傷；(3)肢體殘疾。

1.2 檢查方法

1.2.1MRI檢查 儀器選擇GE HDE 1.5 T磁共振掃描儀，選擇常規MRI檢查肩關節柔線圈；取仰臥位，掌心向上外旋上臂，頭部先進，患側肩關節向床中線靠。序列斜冠狀位T1WI：重復時間600 ms，回波時間11 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm。橫軸位T1WI：重復時間3 000 ms，回波時間75 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm。斜矢狀位PDWI：重復時間2 550 ms，回波時間35 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm；掃描視野180 mm×180 mm，矩陣256×256。

1.2.2MRA檢查 對比劑選擇釓噴酸葡胺注射液(北京北陸藥業股份有限公司，國藥準字H10860002)，濃度0.47 g·mL-1，以氯化鈉溶液進行稀釋，依次選擇1∶1 000、1∶500、1∶300、1∶100、1∶50、1∶30、1∶20、1∶10比例，通過T1WI掃描對比不同濃度對比劑信號強度，選擇適合MRA檢查的濃度；回形針透視定位引導，于肱-盂關節上間隙進行關節腔穿刺，注射對比劑12 mL，活動患肢，15 min后進行掃描。參數：重復時間550 ms，回波時間10.5 ms，層厚4 mm，層距0.5 mm。掃描結果均由高年資醫生進行閱片。

1.3 觀察指標(1)MRI及MRA與關節鏡檢查內側撕裂結果一致性及符合率。(2)MRI及MRA肩袖撕裂檢查結果。評估標準：全層撕裂：岡上肌肌腱可見高信號影貫穿全層。部分撕裂：肌腱內有灶性高信號影，但未貫穿全層。

1.4 統計學分析通過SPSS 22.0處理數據，計數資料以頻數和率(%)表示，采用Kappa值檢驗MRI及MRA與關節鏡檢查的一致性，其中Kappa值<0.4為差，0.4～0.75為較好，>0.75為好，MRI及MRA與關節鏡檢查符合率比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 MRI及MRA與關節鏡內側撕裂結果檢查一致性MRI與關節鏡檢查的一致性較好(Kappa指數為0.701，95% CI為0.553～0.848)；MRA與關節鏡檢查的一致性好(Kappa指數為0.933，95%CI為0.785～1.082)。見表1。

表1 MRI及MRA與關節鏡檢查內側撕裂結果一致性[n(%)]

2.2 MRI及MRA與關節鏡檢查符合率以關節鏡檢查為金標準，MRA診斷符合率[95.79%(91/95)]高于MRI檢查[81.05%(77/95)](χ2=10.056，P=0.002)。

2.3 MRI及MRA肩袖撕裂檢查結果關節鏡檢查顯示肩袖全層撕裂21例，部分撕裂74例；MRI檢查肩袖全層撕裂21例，部分撕裂70例，未見撕裂傷4例；MRA檢查肩袖全層撕裂21例，部分撕裂74例。

3 討論

肩關節損傷主要由肩峰撞擊后的外傷或綜合征所致，但不同肩關節損傷部位、不同撕裂類型、不同損傷程度所選擇治療方案存在一定差異，通過臨床檢查進行損傷相關信息確認，有助于指導臨床制定治療方案。影像學檢查是肩關節損傷常用檢查方案，其中MRI為臨床首選。MRI檢查技術成熟，應用于肩關節損傷鑒別診斷無需對比劑，可明確部分撕裂與完全撕裂，清晰觀察肩關節損傷部位、嚴重程度，具有重要臨床價值。張兆福等[2]研究指出，MRI對診斷不同時段創傷性肩關節損傷有明顯價值，可評估肩關節脫位復發率及嚴重程度。但MRI局限性在于對部分較小的全層撕裂存在誤診可能，且對肩關節盂唇撕裂顯示不清晰，一定程度上影響診斷準確率。因此，如何提高肩關節損傷診斷準確率對臨床治療有重要價值。

MRA是關節損傷新型診斷方法，通過關節腔積液造影效應清晰顯示關節內結構，有助于明確關節損傷類型及嚴重程度[3]。MRA選擇釓噴酸葡胺注射液為對比劑，屬釓螯合物，在T1WI圖像中表現為高信號，填充關節腔后可勾畫關節及關節腔結構輪廓，同時縮短掃描時間。有研究顯示，釓噴酸葡胺注射液可增強磁共振彌散加權信號強度[4]。另有研究證實，釓噴酸葡胺注射液可顯示肝癌與肝臟異型增生結節血流灌注的差異，可為臨床鑒別診斷提供依據[5]。本研究中選擇1∶300的釓噴酸葡胺注射液，在MRA造影中表現為高信號，并通過對比劑形態、流向、位置進行韌帶及周圍結構對比，從而明確病變部位。

本研究結果顯示，MRI診斷肩關節損傷與關節鏡檢查一致性較好，MRA診斷肩關節損傷與關節鏡檢查一致性好，且MRA診斷符合率高于MRI檢查，表明MRA診斷肩關節損傷可提高診斷符合率、準確率。MRI檢查肩關節損傷主要通過肌腱信號改變進行診斷，PDWI序列可顯示肌腱異常高信號影，其為肩關節損傷所致的撕裂部位特征。有研究表示，MRI是診斷肩袖岡上肌肌腱撕裂的有效方案，可明顯提高診斷準確率[6]。另有報道指出，對常規MRI檢查為陰性的肩關節損傷患者行MRA檢查，可發現額外異常結果[7]。MRI檢查盂唇撕裂損傷主要通過T2WI或PDWI序列，具體表現為盂唇撕裂區域或缺失區域關節內液體表現為高信號。MRA診斷盂唇撕裂主要通過對比劑充填后表現為T1WI高信號，其診斷準確率較MRI檢查稍高，有助于進一步明確肩關節損傷，鑒別損傷部位[8-9]。本研究中MRI檢查準確率偏低，原因可能在于盂唇結構較小，處于邊緣的細微撕裂傷在MRI中顯示不清晰，易出現漏診情況。同時，肩關節腔內液體較少，盂唇撕裂區無液體進入，導致PDWI無法顯示異常高信號。MRA則通過注入對比劑充盈關節囊，從而顯示關節盂唇結構，清晰顯示撕裂區異常高信號，有助于提高診斷準確度。但同時需指出，MRA通過肩關節腔穿刺注入對比劑為有創檢查方案，操作方法較為繁瑣，對肌腱內、滑膜面撕裂顯示較困難，具有一定局限性。另外，MRA對肌腱內診斷及肩袖外層診斷具有局限性，臨床應參考MRI檢查結果進行鑒別診斷，以提高診斷準確度，降低誤診、漏診率。

綜上，MRA檢查是通過關節腔穿刺注入對比劑進行掃描，圖像清晰度較高，可增強韌帶與周圍結構對比效果，提高診斷準確度與符合率，具有較高診斷價值。但同時需注意，MRA具有一定損傷性，操作較為復雜，難以顯示部分肩袖不全撕裂，不能顯示肩袖組織病理變化過程。