持續性護理干預聯合冰刺激訓練在腦卒中后吞咽困難患者中的應用

楊兵，申文琳，劉慧潔

(焦作市第二人民醫院 康復科，河南 焦作 454001)

腦卒中為臨床常見心腦血管疾病，發病率、致殘率、致死率均較高，是主要致死性疾病之一。腦卒中患者多伴有一定程度吞咽困難，慢性腦卒中吞咽困難發病率約18%，急性腦卒中約43%，改善吞咽困難狀況成為護理工作關注的重點[1]。冰刺激訓練為腦卒中后吞咽困難患者常用護理手段，大部分患者住院時能堅持完成訓練，但出院后由于缺乏監督，往往不能按要求完成訓練，難以取得理想康復效果。持續性護理干預將護理工作由院內延伸至院外，給予患者針對性健康指導，能有效促進患者康復。本研究選取102例腦卒中后吞咽困難患者，探討持續性護理干預聯合冰刺激訓練的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年2月焦作市第二人民醫院收治的102例腦卒中后吞咽困難患者，依據建檔時間分為對照組、研究組，各51例。對照組女24例，男27例；年齡43～76歲，平均(59.84±7.79)歲；洼田飲水試驗分級Ⅲ級19例，Ⅳ級18例，Ⅴ級14例。研究組女23例，男28例；年齡44～76歲，平均(60.45±7.56)歲；洼田飲水試驗分級Ⅲ級18例，Ⅳ級19例，Ⅴ級14例。兩組年齡、性別、洼田飲水試驗分級一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經焦作市第二人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①自愿簽署知情同意書；②符合2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]中腦卒中診斷標準；③伴有吞咽困難；④洼田飲水試驗分級≥Ⅲ級。(2)排除標準：①心、肝、腎等重要器官功能異常；②有精神疾病或意識不清晰；③不能進食；④資料不全。

1.3 護理方法對照組接受常規護理干預，包括訓練咽部附近肌肉、器官，做吞咽困難康復操，合理飲食。研究組在對照組基礎上接受持續性護理干預聯合冰刺激訓練，措施如下。(1)冰刺激訓練。取坐位，以經生理鹽水浸濕冷凍2 h的冰棉棒涂擦患者面頰、咽后壁、舌根、軟顎、上顎等部位，并配合手法按摩，動作輕柔，每次30 min，每日2次，每次結束后告知患者做空咽、鼓腮、齜牙等動作。餐前進行，若患者嗆咳嚴重，則置胃管之后再刺激。(2)飲食指導。保證就餐環境整潔、安靜、愉悅，根據患者自身喜好、吞咽困難程度食用不同食物，注意高脂肪、高酸性食物易引發肺炎，餐時、餐后保持上半身角度≥45°，每口進食量不宜過多，以一小湯匙為標準，且放緩就餐速度，一口吞咽數次，餐后以點頭吞咽、側方吞咽等方式咽下咽部殘留物。(3)吞咽動作訓練。將示指放進口中做吮吸動作，吞咽時可感受到甲狀軟骨向上移動，指導患者將手放于甲狀軟骨上，做模仿動作，每天40 min。(4)舌部運動訓練。指導患者活動舌頭，將壓舌板放于唇邊，讓患者用舌頭碰觸，若不能自主伸舌，用手輔助完成，每天20次。(5)電話隨訪。出院前指導患者及其家屬掌握冰刺激訓練方法，囑咐出院后堅持施行冰刺激訓練，出院后通過電話隨訪實施跟蹤護理，每天1次，必要時進行家庭探訪，并評估、指導患者吞咽功能恢復狀況和冰刺激訓練情況。

1.4 觀察指標(1)吞咽困難改善情況。參照洼田飲水試驗進行評估，1級為能1次喝完30 mL溫開水且無噎嗆，2級為≥2次喝完且無噎嗆，3級為能1次喝完，但有噎嗆，4級為≥2次喝完且有噎嗆，5級為經常噎嗆且不能喝完[3]。隨訪3個月后進行評估，達到洼田飲水試驗1級為痊愈；未達到1級，但吞咽功能上升2～3級為顯效；吞咽功能上升1級為有效；未達到上述標準為無效。痊愈、顯效、有效計入總有效。(2)生活質量綜合評定問卷-74(general quality of life inventory-74，GQOL-74)評分，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態等4個維度，各維度分值范圍為0～100，評分越高表明生活質量越好[4]。(3)服務質量量表(service quality，SERVQUAL)評分，包括保證性、有形性、反應性、移情性、可靠性等5個維度，每個維度均為5分，評分越高表明護理服務滿意度越高[5]。

2 結果

2.1 吞咽困難改善情況隨訪3個月，兩組無脫落病例，研究組吞咽困難改善情況優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽困難改善情況(n，%)

2.2 生活質量干預前，兩組軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態等方面GQOL-74評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，研究組軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態等方面GQOL-74評分均較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后GQOL-74評分比較分)

2.3 SERVQUAL評分研究組保證性、反應性、有形性、移情性、可靠性等方面SERVQUAL評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SERVQUAL評分比較分)

3 討論

腦卒中后吞咽困難患者臨床主要表現為進食嗆咳，易造成患者營養狀況不佳，嚴重者可引發脫水，體循環不足，增加再次腦卒中風險，極大威脅患者生命安全和生活能力[6]。因此，需給予積極有效護理干預，以提高生活質量和改善預后。

本研究給予患者持續性護理干預聯合冰刺激訓練，結果顯示，干預后研究組吞咽困難改善情況優于對照組(P<0.05)，提示持續性護理干預聯合冰刺激訓練應用于腦卒中后吞咽困難患者，可有效改善其吞咽困難狀況。原因為通過冰刺激訓練可協助恢復口輪匝肌、咀嚼肌功能，避免吞咽肌群過度緊張，引發吞咽反射，提高吞咽力度；通過多次吞咽動作訓練，可誘發正常吞咽反射，促進吞咽功能恢復；通過舌部運動訓練，可改善腦部神經興奮性，減少異常反射，恢復受損神經功能[7]。本研究顯示，研究組干預后GQOL-74評分較對照組高(P<0.05)，提示持續性護理干預聯合冰刺激訓練應用于腦卒中后吞咽困難患者，可提高生活質量。原因為部分患者出院后不能堅持完成訓練，吞咽困難恢復情況不理想，在冰刺激訓練基礎上給予患者持續性護理干預，通過電話隨訪、家庭探訪實施跟蹤護理，可加強監督與指導，提高患者訓練質量、效果，緩解吞咽困難，減少嗆咳次數，使患者能正常進食，提高生活質量[8]。本研究還顯示，研究組保證性、有形性、反應性、移情性、可靠性等方面SERVQUAL評分均高于對照組(P<0.05)，提示持續性護理干預聯合冰刺激訓練應用于腦卒中后吞咽困難患者，可提升護理服務滿意度。這與患者吞咽困難狀況改善和生活質量提高密切相關。

綜上，持續性護理干預聯合冰刺激訓練應用于腦卒中后吞咽困難患者，可有效改善吞咽困難狀況，提高生活質量，提升護理服務滿意度。