B超定位下精準化腸道清潔管理對ICU危重癥患者腸屏障功能的影響*

沈燕，費凱紅，黃春梅，俞佳琦，姚葉英，杜江

（上海市第一人民醫院重癥監護室，上海，201620）

腸黏膜屏障功能是指腸道上皮具有分隔腸腔內物質，同時防止有害物質（如細菌和毒素等）穿過腸黏膜，進入血液循環以及其他組織器官，其是由機械屏障、化學屏障、免疫屏障和生物學屏障共同構成［1］。 在創傷、感染、休克等應激狀態下，機體發生缺血、缺氧造成細胞壞死。 壞死的腸上皮細胞從絨毛頂端脫落，導致腸黏膜屏障受損［2］。 研究認為［2-3］，腸屏障功能受損與菌血癥、重癥胰腺炎、肺部感染、 免疫性疾病等ICU 重癥疾病的發展有一定的相關性。 危重癥患者迷走神經活性降低，胃腸蠕動功能減弱，血管活性腸肽等神經遞質的抑制、低白蛋白血癥和抗生素的濫用均可影響腸道收縮力及胃腸道的排空［4］。 在腸屏障功能受損的情況下，腸道積液、積便清潔不及時，細菌繁殖堆積，內毒素及細菌發生移位， 導致系統性炎癥反應綜合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）的發生， 而SIRS 發生后進一步加重腸屏障功能損傷，形成惡性循環，最終導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）［5-7］。腸道可能是感染的始動因素，清潔腸道，保持和恢復腸道功能對危重患者具有重要意義。研究發現［8］，采用通里攻下或瀉下法治療MODS 患者能改善其癥狀和預后。 灌腸通便是清潔腸道的有效措施［9］，腸道清潔與腸屏障功能的修復可能存在一定的相關性［10］。 但ICU 患者因缺少主訴，無法及時客觀判斷患者腸道是否存在積便。 隨著B 超診斷技術的提高和診斷領域的不斷擴大， 超聲可以發現腹腔積液和包塊， 提供腸管擴張程度及范圍， 腸壁厚度，腸管蠕動及腹腔積液的可靠信息［11］。 在超聲的指導下，可能可以準確定位腸道內異常的積氣、積液和積糞， 對臨床護士進行精準化的清潔灌腸具有重要的指導意義。 本研究擬采用隨機對照試驗方法，探討B 超定位下精準化腸道清潔管理對ICU患者腸屏障功能的影響， 以便為改善重癥患者腸屏障功能受損提供一種有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機對照試驗法， 收集2018年1月至9月本醫院ICU 的危重癥患者。 納入標準：入住ICU≥7d 患者，年齡≥18 歲。排除標準：妊娠、活動性消化道出血、急腹癥、食管胃底靜脈曲張、嚴重腹瀉、腸梗阻、外科腸道手術、慢性疾病終末期或合并腫瘤出現全身衰竭等患者。 脫落標準：由于患者或家屬原因不能堅持既定方案檢查及要求放棄者；無法判斷療效或安全性者。 根據兩組率的比較樣本計算公式［12］n=（Zα+Zβ）2/（p1-p2）2，根據文獻［13-15］ICU 危重患者MODS 發生率為8%～28%，假設重癥患者MODS 發生率為28%，而通過該方法能夠將MODS 發生率下降到12%， 兩組樣本量為1：1，α 為0.05，1-β 為0.90， 計算樣本量為132 例，考慮到研究對象的脫落，在計算樣本量基礎上增加20%，則估算每組的樣本量為80 例。 最終有191 例患者應用簡單隨機數表法分組，分組過程中未進行人數調整，試驗組為106 例，對照組85例。 本研究已通過醫院倫理審核 （倫理審批號：2018KY161）， 入組患者及其家屬均已簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予抗感染、 營養支持和維持水、電解質平衡等治療。

1.2.1 對照組 采用常規方法觸診、叩診、聽診評估患者排便情況，依據其是否發生便秘［16］給予腸道管理， 普通危重癥患者給予開塞露2 支通便或開塞露4 支加溫水至200mL 采用小量不保留灌腸； 重癥胰腺炎患者給予100g 生大黃片加沸水200mL 浸泡大于4h［17］后采用小量不保留灌腸。 灌腸后記錄大便的顏色、性狀、質量、灌腸次數。

1.2.2 試驗組 制定“B 超定位下精準化腸道清潔管理流程”，對參與護士進行規范化培訓。 每天上午8 點醫生和責任護士在B 超定位下評估腸管擴張，B 超取升結腸、橫結腸、降結腸3 個點，評估方法根據文獻采用3 分比例尺［18］（1 分=塌 陷，2 分=中介，3 分=擴張或積氣），3 點累計評分≥5 分護士給予通便， 每天評估1 次， 直至腸管擴張低于5分。 通便方法：普通危重癥患者給予開塞露2 支通便或開塞露4 支加溫水至200mL 采用小量不保留灌腸；危重癥胰腺炎患者給予100 克生大黃片加沸水200mL 浸泡大于4h［17］后采用小量不保留灌腸。灌腸后記錄大便的顏色、性狀、質量、灌腸次數、B超腸管擴張等情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者入院第1 天、第4 天及第7 天后腸屏障功能檢測指標， 比較兩組患者住院期間MODS 發生率及ICU 住院時間。①腸屏障功能檢測指標包括3 項：二胺氧化酶、D 乳酸、內毒素，由檢測當天留取靜脈血標本送本院檢驗科檢測。②MODS 的定義及診斷標準：MARSHALL［19］將MODS 定義為“涉及2 個或更多器官系統的潛在可逆生理紊亂， 并可能伴隨著危及生命的生理學損害”，并對MODS 做出了診斷。③ICU 住院時間定義為患者入ICU 第1 天至轉出ICU 或在ICU 死亡的時間為止。

1.4 統計學分析方法

數據應用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用（±S）描述，計數資料采用頻數與構成比（%）描述，不同時間點計量資料比較采用重復測量方差分析， 當不同時間點測量值協方差滿足H型假設不做校正， 不滿足H 型假設采用Greenhouse-Geisser 校正結果。 采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究最終完成研究191 例患者。其中對照組85 例，男59 例（69.41%），女26 例（30.59%），年齡18～87 歲，平均（58.75±18.24）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chornic health evaluation, APACHEII）評分5～26 分，平均（15.58±5.45）分；疾病診斷腦出血7 例（8.23%），腦梗死20 例（23.53%），重癥肺炎38 例（44.71%），重癥胰腺炎15 例（17.65%），肝膿腫2 例（2.35%），藥物中毒3例（3.53%）。 試驗組106 例，男65 例（61.32%），女41 例（38.68%），年 齡16 ～91）歲，平 均（56.76±18.37）歲；APACHEII 評分5～26 分，平 均（14.19±4.45）分；疾病診斷腦出血10 例（9.43%），腦梗死23 例（21.70%），重癥肺炎47 例（44.34%），重癥胰腺炎19 例（17.93%），藥物中毒7 例（6.60%）。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者不同時間點腸屏障功能各項指標比較

兩組患者不同時間點腸屏障功能各項指標比較見表1、表2。由表1 可見，兩組患者不同時間點腸屏障功能各項指標重復方差分析結果顯示： 兩組患者二胺氧化酶、D-乳酸存在時間效應（均P＜0.05），二胺氧化酶存在交互作用（P＜0.05）；并且試驗組與對照組在不同時間不同組別間二胺氧化酶、D-乳酸指標比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），入院第4 天，第7 天試驗組患者二胺氧化酶、D-乳酸指標均低于對照組。

2.3 兩組患者MODS 發生率及ICU 住院時間比較

兩組患者MODS 發生率及ICU 住院時間比較見表2。由表2 可見，兩組患者MODS 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者ICU 住院時間比較，差異具有統計學意義（P＜0.01），試驗組患者ICU 住院時間短于對照組。

表1 兩組患者不同時間點腸屏障功能各項指標比較 （mg/L，±S）

表1 兩組患者不同時間點腸屏障功能各項指標比較 （mg/L，±S）

注：重復測量方差分析F 時間、F 干預、F 交互中a 為P＜0.05，b 為P＜0.01。

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表2 兩組患者MODS 發生率及ICU 住院時間比較（n/%；d，x±s）

3 討論

3.1 B 超定位下精準化腸道清潔管理可以明顯改善危重癥患者腸屏障功能

本研究中，兩組患者入院時腸屏障功能3 項指標均處于較高水平，由結果顯示，入院第4 天，第7天試驗組患者二胺氧化酶、D-乳酸指標均低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。提示B 超定位下精準化腸道清潔有助于改善危重癥患者腸屏障功能，特別是改善二胺氧化酶（能夠反映腸道機械屏障的完整性和受損傷程度）和D-乳酸水平（可及時反映腸黏膜損害程度和通透性變化）［20］，使危重癥患者在應激狀態下腸黏膜上皮細胞損傷下降， 維護了的腸道黏膜屏障的穩定與完整，降低腸道黏膜通透性，與國內溫林等［21］研究結果一致。 但內毒素水平下降不明顯，與王幼黎等［22］的研究結果 “腸道去污明顯影響重癥患者內毒素水平”不一致，可能與基礎疾病治療、灌腸溶液選擇不同等因素相關。 內毒素水平可反映腸屏障損傷細菌移位［20］，除來源于消化道外，其他部位的感染或有創操作引起表皮屏障破壞也會使內毒素入血引起血漿內毒素水平升高［23］。 腸屏障功能損害著重于預防， 二胺氧化酶在早期診斷腸屏障損傷方面具有重要臨床應用價值［24］。 床旁超聲具有方便快捷、無創、無輻射、高效等優點，由經過規范化培訓后的危重癥科醫師和護士利用床旁超聲就能對患者進行快速評估， 具有較高的準確性和便利性，可以及時精準地判斷患者積便情況、灌腸效果以及判斷是否需要再次腸道清潔， 對危重患者的早期評估及救治具有重要臨床價值。

3.2 B 超定位下精準化腸道清潔管理降低危重癥患者ICU 住院時間，減少并發癥發生

本研究結果顯示， 兩組患者ICU 住院時間比較， 差異具有統計學意義（P＜0.01）， 試驗組患者ICU 住院時間短于對照組。說明B 超定位下精準化的清除腸道積便積液，更有利于改善腸屏障功能，為疾病的后續治療奠定基礎，贏得康復時間。 腸道屬于體內最大的“儲菌庫”和“內毒素庫”，獨特的體內生理環境成為其參與SIRS 和MODS 病理生理過程的重要因素［25］。 本研究結果顯示，兩組患者MODS 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。危重患者MODS 的發生以及疾病轉歸受基礎疾病、治療、家庭支持等多方面因素影響。 徐華等［26］對2 587 例患者資料進行多因素Logistic 回歸分析得出，年齡、基礎疾病、膿毒性休克、APACHE 等是影響危重患者預后的高危因素。 亦有報道每日通便能明顯降低機械通氣患者的序慣性臟器衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA），有利于患者預后［27］。 提示，通過每日B 超定位能更加精準客觀地對患者腸道進行清潔管理， 及時修復腸道屏障，改善腸屏障功能，從而減少住院時間，對危重癥患者的治療具有積極的意義。

4 結論

本研究結果顯示， 在ICU 患者中采用B 超定位下精準化腸道清潔管理， 可及時進行腸管擴張評分，指導護士及時做好重癥患者腸道清理工作，從而有效改善患者腸屏障功能， 降低由于腸屏障功能受損、糞便堆積引起的并發癥，縮短患者住院天數，值得臨床推廣應用。 本研究不足之處：對本次研究分組數據無調整導致兩組患者樣本量偏差，可能影響試驗結果。 黎介壽［20］提出腸屏障功能損害著重于預防，包括防止腸黏膜缺血缺氧、合理應用抗生素、防止免疫功能紊亂、早期腸內營養的應用。 未來將進行在精準化腸道清潔管理下聯合早期腸內營養提高腸內營養耐受性的研究， 及時清潔腸道，改善腸黏膜屏障受損功能，為早期腸內營養提供條件，減少腸內營養不耐受發生，促進患者康復。