主動脈內球囊反搏聯合體外膜肺氧合支持下老年高危冠心病患者行經皮冠狀動脈介入術的圍術期護理*

楊華，程湘琦，劉聰聰，何玉臘，高好考，賀媛，張亞敏

（1 空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西西安，710032；2 西安市中醫醫院，陜西西安，710021）

高齡、左心室功能受損的冠心病患者，往往伴有復雜冠狀動脈病變，如多支血管病變，手術難度大，圍手術期死亡率極高，經皮冠狀動脈介入治療是此類患者主要的治療方法［1］。為了保障手術的順利進行，提高患者的生存率，在進行經皮冠狀動脈介入術過程中， 多選擇循環輔助裝備進行循環支持， 如體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）［2-3］、主動脈球囊反博［3］，以確保手術中不會出現循環崩潰，保障手術的順利完成。但在圍術期中患者易出現急性心功能不全、 出凝血功能障礙、急性腎功能不全等并發癥［2-4］，導致圍術期的死亡率較常規患者明顯增加［2］。有效的術前護理評估、 術中有效的護理對保證手術順利完成具有重要的意義。 目前，國內采用主動脈內球囊反搏聯合體外膜肺氧合支持下行經皮冠狀動脈介入術的護理經驗報道較少。 本院于2019年1月—2020年1月， 采用主動脈內球囊反搏聯合體外膜肺氧合支持下對9 例老年高危冠心病患者行皮冠狀動脈介入術，現將護理經驗進行總結，為今后開展此類手術提供一定的護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月—2020年1月本院共收治9 例老年高危冠心病患者。 納入標準：①符合《內科學》中關于冠心病的診斷標準［5］；②左心室射血分數＜35%；③年齡≥60 歲；④對治療方法知情并簽署知情同意書。 排除標準：嚴重不可逆的除心臟外的器官衰竭； 嚴重凝血功能障礙或者存在抗凝禁忌征；外周血管條件差，無法置管。 男7 例，女2 例，年齡61～81 歲，平均（70.0±11.0）歲；左心室射血分數28%～34%，平均（32.2±3.19）%；歐洲心臟手術危險因素評價系統（European system for cardiac operative risk evaluation， EuroSCORE）評分［6］4～13 分，平均（7.2±2.5）分；合并高血壓5 例，糖尿病2 例，腎功能不全1 例。 9 例患者術前冠狀動脈造影均示， 冠狀動脈左主干和 （或）3 支病變， 狹窄達到85%以上。患者高危因素參照標準［7］：滿足以下條件中的兩個或兩個以上， ①左室射血分數≤40 %和（或）心源性休克；②急性冠脈綜合征；③再次心臟旁路手術（re-CABG）；④經皮冠狀動脈腔內血管成形術失敗后轉行冠狀動脈旁路移植術； ⑤冠狀動脈左主干病變≥70 %；⑥冠狀動脈彌漫性病變；⑦一側頸內動脈狹窄≥70%。 根據以上標準，本組患者為高危冠心病患者。

1.2 治療方法

患者取平臥位， 在主動脈內球囊反搏聯合ECMO支持下行經皮冠狀動脈介入術。 ①進行主動脈球囊反博術， 選擇左側股動脈， 在局部麻醉下以Seldinger 法經皮穿刺股動脈并置入導絲，根據患者身高選取合適球囊（30～40 cc），沿導絲將球囊送至降主動脈近端， 經X 線檢查確認球囊已送至降主動脈近端，球囊體外端與皮膚縫合固定，將球囊導管與主動脈球囊反博機連接，應用肝素鹽水（普通肝素4000 U＋生理鹽水500 mL）定時沖洗壓力傳感導管；采用心電觸發模式進行主動脈球囊反博，反搏比率為1∶1 或1∶2。 ②建立ECMO，在局部麻醉下將患者右側股動脈、股靜脈切開，經股動、靜脈入徑插入ECMO 導管15～17 Fr （6 cm） 和19～21 Fr（7.5 cm），建立V-A ECMO，設定以下各參數為：流量為20～40 mL/（kg.min），氧濃度50%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200mmHg， 膜肺通氣血流比0.6∶1，膜肺后二氧化碳分壓35～45mmHg，行ECMO輔助治療，維持體溫36.0～37.0℃，活化凝血時間為250～350S， 采用80～100 U/kg 普通肝素進行抗凝。③行經皮冠狀動脈介入術。 穿刺橈動脈置入鞘管，送0.035inch“J”型頭導絲至主動脈竇，沿導絲置入指引導管， 根據患者血管病變特點選擇合適的導絲， 導絲通過病變后選擇1.5～2.5mm 順應性球囊進行病變預處理， 根據病變長度選擇冠脈藥物涂層支架，最后行多角度造影以排除冠脈穿孔、夾層、血栓、支架膨脹不全等并發癥后，結束手術。

經皮冠狀動脈介入術后， 行冠狀動脈造影顯示，患者病變血管血流通暢。 患者心功能良好，收縮壓≥90mmHg， 減少ECMO 輔助流量至1.0L/min以下觀察5～10min 后停機， 患者血流動力學穩定，無不適，撤除ECMO，繼續行主動脈球囊反博術，患者循環穩定后返回病房。 返回病房后，患者平均動脈壓＞70mmHg， 且無需應用升壓藥物， 無心力衰竭、惡性心律失常，血流動力學穩定，周圍循環良好，拔除主動脈球囊。

2 結果

9 例患者在主動脈內球囊反搏聯合ECMO 支持下行經經皮冠狀動脈介入術均獲得成功， 手術時間3.1~5.1h，平均（4.0±0.7）h。2 例患者主動脈內球囊反搏術中穿刺部位發生血腫， 經過壓迫后血腫消失；1 例在行皮冠狀動脈介入術中發生心血管鏈崩潰，經處理以上癥狀均得到的緩解。 1 例術后發生尖端性扭轉室速和室顫， 除顫治療并給予補鉀和硫酸鎂后未再發作。 所有患者無發生ECMO管道機械性問題、下肢缺血和感染。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 物品和藥品準備 本組患者均在主動脈內球囊反搏聯合ECMO 支持下行經皮冠狀動脈介入術，因此物品準備除了常規的物品外，還需準備應用ECMO 中的物品，包括ECMO 套包、股動及靜脈插管，一次性使用擴張鞘、ECMO 專用外科手術包。由于患者有冠狀動脈多支病變且操作時導管導絲的反復刺激、導管尖端插入過深、冠狀動脈痙攣等諸多因素均可導致術中室顫發生。 室顫是引發患者心臟驟停猝死的常見因素， 故在其發生時能及時有效的除顫尤為關鍵。 在術前常規給予患者貼敷背部除顫電極片并將除顫儀調試為備用狀態，在室顫發生時即可為患者的搶救贏得更多時間，又可降低無菌區域被污染的可能。 術前常規準備硝酸甘油1mg 用生理鹽水稀釋用于冠狀動脈內注射，利多卡因100mg 用于局麻，肝素鈉準備鞘管注入等，準備好阿托品、多巴胺、硝普鈉等急救藥品以備術中急救用。

3.1.2 患者準備 本組患者合并高血壓5 例，術前服用鈣劑子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑，術前血壓均控制在140/90mmHg 以內，2 例患者術中發生應激性血壓增高，經硝普鈉微量泵注射，血壓控制在正常范圍內。 合并糖尿病患者2 例，經胰島素治療空腹血糖控制在正常范圍內。 合并腎功能不全患者1 例術前經腎內科會診后進行透析治療。

3.2 術中護理

3.2.1 主動脈內球囊反搏術中的護理 ①反搏效果的觀察。 除了觀察患者生命體征、尿量及末梢循環狀況外，特別對心功能較差、合并高血壓患者重點監測血流動力學變化。 維持反搏壓高于血壓1.33~2.66 kPa， 才能起到輔助循環效果［8］。 本組患者均用心電觸發模式進行主動脈球囊反博， 反搏比率為1∶1，病情穩定后改為1∶2。 本組患者血流動力學穩定， 生命體征平穩， 維持反搏壓高于血壓1.33~2.66 kPa。 ②預防壓瘡的發生。 為了防止主動脈球囊反搏導管移位，手術過程患者需制動，同時患者長時間保持平臥位會使骶尾部及足跟部持續受壓，有潛在壓瘡發生的風險。 故在手術前給予患者骶尾部及足跟部采取預防性粘貼減壓貼， 以保護骨隆凸部位的局部皮膚， 降低由長時間平臥位引起壓瘡的發生。③穿刺部位的護理。 主動脈內球囊反搏術期間使用肝素抗凝， 容易導致穿刺點出血引起血腫。 囑患者下肢平放，不要過度彎曲或太大活動，以防止穿刺點出血。 2 例患者在主動脈內球囊反搏術中穿刺部位發生血腫， 其中1 例為小血腫（＜2cm），術中血腫未繼續增大，未予特殊處理；另1 例股動脈穿刺點血腫有增大趨勢，采用人工壓迫10min 后血腫范圍得到控制， 該患者術后24h 穿刺部位出現進行性增大的腫塊、 有波動感，行床旁超聲診斷為假性動脈瘤， 超聲引導下行凝血酶治療后加壓，血腫消退恢復正常。 ④停機及拔管的護理。 本組患者行皮冠狀動脈介入術后繼續行主動脈內球囊反搏， 返回病房后進行停機及拔管， 拔管前向患者說明拔除導管的原因和注意事項，然后用50mL 注射器負壓抽吸球囊氣體，將球囊反搏導管與外包的血鞘管一起拔出體外， 股動脈穿刺點按壓15min 后給予彈力繃帶加壓包扎。

3.2.2 ECMO 應用的護理

3.2.2.1 管道護理 ECMO 建立成功后，管路如果固定不牢固容易引發管路脫出導致大出血、 氣體栓塞等嚴重并發癥。 ECMO 建立成功后，將患者穿刺側下肢伸直， 踝關節處用約束帶固定， 避免屈膝、屈髖，保證導管不打折和脫出。 本組有1 例患者由于低血容量狀態引發ECMO 管路內負壓增加，發生ECMO 管路抖動，經調小ECMO 轉速再緩慢增加ECMO 血流速度后，患者血容量升高，管路抖動現象消失。

3.2.2.2 血流動力學監測及處理 ①平均動脈壓的監測。 平均動脈壓是反映機體主要臟器和組織血氧供應的一個指標。 在應用ECMO 時，既要保證患者主要臟器和組織血氧供應， 又要使患者的心肺器官得到適當的休息。 我們在ECMO 應用早期將平均動脈壓維持在＞60mmHg， 隨著患者心功能的恢復，平均動脈壓逐漸增加，逐漸降低ECMO 的轉速，減少流量，為ECMO 撤除做準備。 ②動、靜脈血氧的監測。 所有患者均采用鼻導管吸氧。 術中根據患者血氣分析結果調整ECMO 氧合器的氧濃度， 持續監測膜肺后血氣以確保PO2＞60mmHg、動脈氧飽和度＞90%。

3.2.2.3 出入液量及體溫監測及處理 ①出入液量監測。 在ECMO 治療中，尿量是反映患者腎功能及全身灌注是否足夠的指標之一。 所有患者術前常規置入導尿管以準確記錄患者尿量。 本組有1例合并腎功能不全的患者， 術中給予0.9%氯化鈉注射液水化，并采用等滲造影劑碘克沙醇，監測尿量、肌酐及尿素氮水平，未發現患者腎功能指標出現異常。②體溫的監測。在ECMO 治療期間，體溫升高會增加患者氧耗，不利于患者心功能恢復，而低體溫又易發生凝血機制和血流動力學紊亂。 ECMO運轉期間通過熱交換器來對管路中血液預熱以調節體溫，保證患者體溫維持在36.0～37.0℃。

3.2.2.4 凝血酶原時間監測及處理 ECMO 應用過程中需采用肝素進行抗凝，以防止血栓的形成，而全身肝素化是引起出血的主要原因， 而抗凝不足則可導致血栓的發生。 因此，此期間嚴密監測患者凝血酶原時間和血小板計數。 手術開始后30min監測凝血酶原時間，以后每小時監測1 次，凝血酶原時間維持在350~450s。 為避免人為因素影響檢測數值的準確性， 我們同時使用兩臺檢測儀同時監測，取平均值為最終結果。

3.2.2.5 并發癥的預防 ①血栓。 雖然ECMO 管路存在肝素涂層， 但外接接頭因無肝素涂層仍易產生血栓［9］。 為了預防血栓的發生，除了在肝素化時密切監測凝血指標外，還要保持ECMO 轉速不要＜1L/min，因過低的轉速容易使ECMO 管路產生血栓。 當患者出現皮膚發白、皮溫變涼、疼痛、足背動脈搏動消失，要考慮栓子脫落，馬上拔出導管行手術取栓或進行旁路移植術。 本組所有患者在ECMO 運轉期間無血栓事件。 ②出血。 由于ECMO應用期間需要達到全身肝素化，導致血小板破壞、肝素相關性血小板減少及凝血因子變化， 這些均可能導致出血的發生［10］。ECMO 最常見的出血癥狀為插管部位出血。 我們采取的措施是，在將右側股動脈、 股靜脈切開時， 保證患者肢體處于制動狀態，囑患者密切配合；股動脈、股靜脈切開后觀察穿刺點出血情況及肢體活動。

3.2.3 經皮冠狀動脈介入術的護理

3.2.3.1 血流動力學崩潰的觀察及護理 本組為高危冠心病患者， 心肌處于慢性或者急性嚴重缺血缺氧狀態，經皮冠狀動脈介入術中，會長時間高壓擴張病變血管， 易導致患者低血壓和心臟輸出量下降，進而導致冠狀動脈低灌注、心力衰竭等血流動力學的改變，導致心臟泵功能衰竭。 一旦發生心臟泵功能衰竭，可迅速造成患者腦、肺、腎臟灌注的急性減少，導致心血管鏈崩潰。 ECMO 是替代患者心肺功能的生命支持技術， 在經皮冠狀動脈介入術過程中，由于有ECMO 支持，降低了心血管鏈崩潰發生率［11］。 本組有1 例患者為右冠狀動脈完全閉塞，左冠為左主干分叉病變，在球囊擴張左主干病變動脈時， 患者自覺胸悶并合并血流動力學不穩定，表現為嚴重低血壓（平均動脈壓＜60mmHg）， 此時立刻增加ECMO 流量（從1.5L/min至2.5L/min）以維持血流動力指標穩定，直至左主干分叉動脈病變處理完畢。 為預防血流動力學的崩潰，除了采用ECMO 支持外，還需術前留置深靜脈導管以便于定時監測中心靜脈壓， 同時壓力維持在4~10mmHg，根據中心靜脈壓調整ECMO 流量及補液量。

3.2.3.2 術后并發癥的護理 密切觀察患者神志、心律、心率、血壓及呼吸的變化，觀察有無胸痛、胸悶氣短、心悸出汗、腹痛及腰背疼痛、肢體麻木等情況發生。 本組1 例患者術后出現尖端性扭轉室速和室顫，患者訴頭暈、突然出現意識喪失，立即給予非同步200J 電除顫并遵醫囑給予靜脈補鉀、 補硫酸鎂后室顫癥狀得到糾正，患者轉入ICU 繼續治療。

3.2.4 心理護理 本組均為高危患者， 且患者多是經過數家醫院的診治推薦到更高級別的醫院，患者處于悲觀失望的態度， 同時手術費用高及使用特殊儀器，又導致其出現焦慮、恐懼情緒，且患者為老年人，相關知識缺乏并在清醒狀態下手術，這些均可導致患者術中過度緊張， 影響手術的順利進行。 為此，我們在對患者實施心理護理時分了兩個時間點，①術前訪視。 時間為術前1d，訪視人員為經驗豐富且溝通能力較強的護士擔任。 訪視前全面掌握患者的信息，包括年齡、性別、學歷、家庭環境、 既往手術史及心理狀態、 有無不良嗜好等。 對于有嚴重焦慮和恐懼情緒的患者，介紹治療成功的案例及請其與患者相互溝通， 增強患者對手術治療的認知。 如患者病情有可能惡化和復發，向患者家人解釋， 同時告知患者家屬手術可能出現的并發癥。②入室后護理。 通過對手術室環境介紹及手術各步驟的講解， 達到消除患者對手術室的陌生感及對手術的恐懼心理。

4 討論

對于高危、冠脈多支病變和左心室射血分數低并且合并癥較多， 不適合外科血管重建術的高危冠心病患者，以往治療效果欠佳。 隨著介入技術和器械的發展，2016年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》［12］建議，采用ECMO 等輔助裝置可降低危重復雜患者經皮冠狀動脈介入術患者病死率， 有條件時可選用。 ECMO 是將體內的靜脈血引出體外，經人工心肺氧合后注入患者動脈或靜脈系統，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供［3］。但ECMO 在運轉過程中會增加患者心臟后負荷，對于心功能普遍較差的冠心病患者容易導致術中發生急性左心衰竭及影響手術治療效果， 而主動脈內球囊反搏可通過在心臟收縮期使放置在降主動脈的球囊快速放氣而降低心臟后負荷。 因此，主動脈內球囊反搏聯合ECMO 支持是高危復雜冠心病患者行經皮冠狀動脈介入術較為合適的循環支持策略。 本組患者左心室射血分數28%～34%，EuroSCORE 評分4～13 分，冠狀動脈左主干和（或）3 支病變，狹窄達到85%以上，均為高危冠心病患者， 利用主動脈內球囊反搏聯合ECMO 支持以保證行經皮冠狀動脈介入術的順利進行。 但主動脈內球囊反搏和ECMO 在心血管領域仍存在急性心功能不全，出凝血功能障礙一系列的潛在風險。 為了保證手術順利進行和成功， 在圍術期過程中采取如下的護理措施， ①術前做好物品準備和患者準備； ②在主動脈內球囊反搏術中， 實施制動護理，穿刺部位護理，停機及拔管護理及反搏效果觀察；③ECMO 中，嚴密觀察血流動力學、出入液量及體溫、凝血酶原時間的監測及預防并發癥發生；④經皮冠狀動脈介入術中， 做好穿刺側肢體疼痛護理和血流動力學的觀察及護理等。 本組患者手術均獲得成功。1 例行皮冠狀動脈介入術中發生心血管鏈崩潰；2 例穿刺部位發生血腫；1 例術后發生尖端性扭轉室速和室顫， 經處理以上癥狀均得到的緩解。

5 小結

通過對9 例老年高危冠心病患者在主動脈內球囊反搏聯合ECMO 支持下行經皮冠狀動脈介入術的圍術期護理經驗的總結， 認為術前做好物品準備和患者準備是手術順利完成的基礎； 做好主動脈內球囊反搏術護理配合及ECMO 循環支持的護理是保證經皮冠狀動脈介入術成功的保證。