以老年專科護士為主導的個案管理模式對社區老年2型糖尿病患者的影響

蔡穎，劉錚，常麗菊

（1 上海市浦東新區金橋社區衛生服務中心，上海，201206；2 同濟大學附屬東方醫院，上海，200120）

2 型糖尿?。╰ype2 diabetes mellitus，T2DM）是一種以血糖或糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）異常升高為主要表現的慢性代謝性疾病。 并且隨著時間推移，由于嚴重慢性并發癥的高發風險，導致老年T2DM 患者死亡率增加［1］。 同時，該疾病影響了患者的生活質量，并加重了其家庭經濟負擔［2］。因此，美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）提出［3］，T2DM 的血糖控制通常需要生活方式的調整，如戒煙、體重減輕、飲食改變、增加身體活動、血糖自我監測以及增強服藥的依從性。老年?？谱o士為主導的個案管理模式（nurse-led case management programme）為老年?？谱o士作為團隊領導者，以自我效能感理論為基礎，通過與患者一起制訂可實現的目標， 讓患者獲取到直接性經驗。 同時運用言語勸說和生理信息促進患者改善其生活方式，從而達到促進患者健康，提高患者生活質量的目的［4］。 目前，關于老年?？谱o士為主導的個案管理模式對于T2DM 患者的血糖結果的影響仍然存在矛盾［5-6］。 一些研究表明［7］，該模式可以提高T2DM 患者的自我管理水平；而另有研究發現［8］，該項目的干預措施對改善老年T2DM 患者的自我管理水平及血糖控制效果不明顯。 本研究擬通過隨機對照試驗方法， 了解以老年?？谱o士為主導的個案管理模式對社區老年T2DM 患者血糖控制、糖尿病知識水平、自我管理行為、自我效能及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法。 樣本量估算方法如下：以T2DM 自我管理得分為參照［9］（標準差=14.28，允許誤差=2.6），統計顯著水平設置為0.05。采用公式N=（UαSd）2 計算［10］，Uα 為檢驗水平α=0.05 對應的U 值，S 為標準差，d 為容許誤差，計算最低樣本量為116 例。 考慮到本次研究的高脫落率，設置脫落率為20%，納入樣本量應為140 例。于2017年4月至2018年9月，選取本社區衛生服務中心的社區老年T2DM 患者140 例，通過計算機產生隨機數字，將隨機數字放于密封的信封當中，在患者入組時按信封中的數字按1：1 的比例隨機進入試驗組70 例和對照組70 例。 兩組患者分別設置在不同病區以降低不同干預對結果的影響。本研究通過社區醫院倫理委員會的審核， 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：符合T2DM 的國 際診 斷標 準［11］，且患病時間＞6 個月；年齡＞65 歲；已經常規接受藥物治療；具有交流、閱讀和寫作的能力；具有接受家訪的意愿者；與家庭成員一起生活。 排除標準：嚴重感染者；患有精神疾患；多器官衰竭者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 對照組患者由老年?？谱o士對患者實施常規教育，按T2DM 相關指南［12］，包括飲食，用藥，運動，足部護理，規律服藥及病情自我監測等內容進行集體教育，2h/次，2 次/周， 每次健康宣教活動結束后， 預留半小時對患者進行問題解答，時間13 周。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 人員培訓 項目的實施在醫院下屬的社區展開，分4 個階段進行。 本次研究中，每15 例患者配置1 名?？谱o士， 共有10 名老年?？谱o士參與。 在正式干預前2 周，由老年?？谱o理小組組長對專科護士進行相關知識的培訓（糖尿病宣教資料的制定，教育方式，?？谱o士為主導的個案管理模式的形式，人文溝通的技巧，隨訪過程使用的評估工具等），使研究過程達到同質化。 培訓后由組長進行考核合格為止。

1.3.2.2 老年?？谱o士為主導的個案管理模式實施方法 （1）第一階段（老年T2DM 患者初次到社區門診就診），老年專科護士邀請患者及其家屬參加1 項80min 的面對面的訪談。 讓其了解以下內容：糖尿病的具體癥狀以及疾病的發展進程；如何配合老年?？谱o士對病史的采集。 并對患者進行相應的評估： ①采用糖尿病知識問卷（diabetes knowledge questionnaire， DKQ）［13］對患者進行評估：主要評估患者的飲食、運動、血糖監測、足部護理、規律服藥等方面。對于DKQ 得分＜10 分者，護士給予每周2 次的電話隨訪，主要從降糖藥物、胰島素的使用、 運動、 飲食和并發癥預防對患者進行指導，幫助其穩定血糖，減輕并發癥的發生，直至掌握為止。②采用簡版生活質量量表（12-item shortform health survey， SF-12）［14］對患者生活質量進行測評， 以了解患者目前生理和精神心理兩個維度的生活質量。 ③文獻表明［15］，糖尿病患者自我管理能力往往會影響其生活質量， 因此同時采用糖尿病自我管理行為量表（diabetes self-care activities，SDSCA）［16］對患者的自護能力進行評價，主要評價患者服藥依從性、吸煙、運動、平時飲食習慣等情況，對于生理和精神心理兩個維度＜50 分的老年患者， 老年?？谱o士會在第二階段干預的過程中實施每周1 次的電話隨訪，給予個性化指導，提高其自我管理水平，從而提高患者的生活質量。 ④采用癥狀壓力指數（symptomatic distress index，SDI）［17］對患者的心理壓力進行測評， 了解患者的心理狀況水平。 （2）第二階段（干預的第1～5 周），第1 周，老年?？谱o士和患者一起制訂可達到的目標。 ①飲食和生活方式的調試： 在飲食方面， 除了強調低鹽、低脂飲食，教會患者進行食物交換份法外，?？谱o士根據患者的體重和運動量， 和患者一起計算一天的總熱量， 通過食物交換法確定其每餐所需要的食物量; 同時根據老年患者自身的特點，特別強調“低升糖飲食”［18］。 在食物的選擇方面，?？谱o士鼓勵患者多選擇一些富含歐米伽-3 多不飽和脂肪酸以及α-亞麻酸類的食物， 幫助其減輕血管的炎癥。 此外，?？谱o士還會根據患者的口味，推薦一些新鮮的水果和蔬菜， 幫助其補充機體所需要的維生素。 在干預過程中，讓患者與?？谱o士一起制訂出自己1 周的個性化食譜。 生活方式上，考慮到吸煙和飲酒是導致T2DM 患者預后不良的危險因素。 專科護士和患者一起制訂戒煙和戒酒計劃，并制訂家屬監督的執行方案，如每周老年患者吸煙的數量以及飲酒的量， 由患者家屬在每日日記中記錄，護士在每周隨訪過程中翻閱日記，檢查患者計劃的執行情況。 ②運動項目計劃：?？谱o士參照T2DM 的運動指南［19］，推薦合適的運動方式給患者，并引導其進行每周5 次、每次30 min 的有氧運動；每周2 次、每次40 min 的抗阻運動，如打拳，散步，太極拳，以中等運動強度為主。 也可由患者根據自己的喜好選擇合適的運動方式， 并由家屬在日記中詳細記錄運動的時間，內容和頻次，護士每周評估1 次。 ③用藥指導：?？谱o士每周對患者進行1 次用藥指導。 考慮到老年患者記憶力和理解力下降的情況， 專科護士使用豐富的圖片實例及PPT 區分相似藥物的外形， 并教會患者常見T2DM 患者藥物的不良反應，強調自我監測及規律服藥的重要性，從而增強患者服藥的依從性，并對患者服藥和胰島素注射錯誤的行為進行現場糾錯，并強化教育。 ④焦慮、抑郁情緒管理：對于存在心理問題的患者， ?？谱o士在每周三下午組建心理舒緩小組，進行90min 的壓力舒緩治療。 同時指導患者選用聽輕音樂、穴位按摩、深呼吸、冥想等情緒放松方式。（3）第二階段（干預的第6～8 周）：每周二，?？谱o士到患者家中進行30min 的隨訪。 隨訪內容：患者服藥依從性，戒煙戒酒情況以及運動依從性。 專科護士每次準備10 道用藥知識點問題，讓患者現場做答，對于錯誤的回答，?？谱o士現場進行糾正并再次宣教。 同時，?？谱o士檢查患者上1 周的運動記錄和戒煙戒酒日記， 個性化指導患者調整運動強度改變生活方式等。 每周五晚上，所有?？谱o士進行1 次會議，將上1 周干預過程的困難與組長溝通，并通過集體討論，調整相應的干預措施。 （3）第三階段（干預的9～12 周），該階段是在第二階段的基礎上， 由老年?？谱o士團隊邀請病情掌控較好的患者參與到此次的管理項目中，給予其他患者以相應的社會和同伴支持。 同伴教育領導者將接受3d 的項目課程培訓（由老年?？谱o士負責）， 培訓內容包括對疾病知識的認知，糖尿病自我管理訓練知識及技巧。 培訓完成后老年?？谱o士從以下幾方面對其進行考核： 糖尿病日常自我管理能力，社會和情感支持能力，有效利用社區資源能力及持續性的領導支持能力。 經過培訓合格的同伴教育者通過小組講座的形式為糖尿病患者進行每周1 次的成功經驗傳授， 并解答患者的疑問。 同伴教育干預期間，專科護士參與，及時糾正同伴教育宣教過程中的錯誤。 （4）第四階段（干預第13 周），老年專科護士對患者進行最后1 次電話隨訪，隨訪內容包括疾病狀況的評估等。

1.4 評價指標以及資料收集方法

評價采用資料收集者盲法，由不參加此次研究的護士在干預前與干預13 周后進行采集或評價，具體包括以下。

1.4.1 空腹血糖和HbA1c 空腹血糖和HbA1c 檢測所需血樣由同一名實驗研究助理采集， 并采用全自動生化儀檢測。

1.4.2 DKQ DKQ 由FITZGERALD 等［13］編制，涵蓋糖尿病的飲食、運動、血糖監測、足部護理、規律服藥等內容，包括23 個條目，其中條目1～14 為普適性，15～23 條目針對使用胰島素的患者回答。 條目由3 個答項（是、否、不知道），其中回答否和不知道都判定為錯誤，回答是得1 分，總分0～23 分，得分越高說明知識掌握程度越高。 本研究該量表Cronbach’s α 系數為0.87。

1.4.3 SDSCA 采用由陳玨儀［16］翻譯的中文版SDSCA 量表，包括5 個維度，分別為飲食控制（5 個條目），規律運動（2 個條目），血糖、HbA1c 監測（2個條目），遵醫服藥（2 個條目），足部護理（2 個條目），共13 個條目，用于記錄T2DM 患者最近7d 的行為。 答項由1 分（絕對沒有）至7 分（肯定有），總分為0～91 分， 得分越高代表自我管理能力越強。本研究該量表Cronbach’s α 系數為0.88。

1.4.4 糖尿病自我效能量表 （diabetes management self-efficacy scale，DMSES） DMSES 最早由BIJL［20］制訂，后經改良修訂，包括營養飲食（11 個條目），運動和體重（2 個條目），血糖和足部監測（5 個條目），藥物治療（2 個條目），4 個維度，合計20 個條目，條目得分從1 分（絕對沒有信心）至5 分（肯定有信心），總分20～100 分，得分越高代表自我管理能力越強。本研究該量表Cronbach’sα系數為0.90。

1.4.5 SF-12 SF-12 是美國波士頓健康研究所WARE 等［14］在醫療結果量表基礎上開發的普適量表，該量表包括12 個條目，8 個維度，分別為軀體活動功能（2 個條目）、軀體功能對角色功能的影響（2 個條目）、疼痛（1 個條目）、健康總體評價（1 個條目）、活力（1 個條目）、社會功能（1 個條目）、情緒對角色功能的影響（2 個條目）、心理功能（2 個條目），每個條目分為5 個級別，按照級別不同，評分為1～5 分， 各個條目累加得到對應維度的初始分，將各維度的初始分累加得到SF-12 總初始分，將總初始分數轉換為百分制， 換算公式=（實際得分-最低得分）/（最高得分-最低得分）×100%，即（實際得分-12）/（12×5-12）×100%， 總得分為0～100 分，得分越高代表生存質量越好。 本研究該量表Cronbach’s α 系數為0.92。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析。 計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t 檢驗，并描述組間差值均值95%CI，計數資料采用頻數與百分率描述， 組間比較采χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

試驗組70 例，男40 例（57.14%），女30 例（42.86%）；年齡65～77 歲，平均（71.30±4.60）歲；均已婚；常住居民60 例（85.71%），流動人口10 例（14.29%）；高中及以下60 例（85.71%），高中以上10 例（14.29%）；使用1 種降糖藥物10 例（14.29%），使用2 種以及以上降糖藥物60 例（85.71%）；病程3～9年，平均（6.00±2.70）年；體重指數（body mass inex，BMI）22～32 kg/m2，平均（26.00±4.40）kg/m2；有合并癥16 例。 對照組70 例，男39 例（55.71%），女31 例（44.29%）；年齡65～78 歲，平均（72.90±4.10）歲；已婚69 例（98.57%），未婚1 例（1.43%），常住居民61 例（87.14%），流動人口9 例（12.86%）；高中及以下58 例（82.86%），高中以上12 例（17.14%）；使用1 種降糖藥物11 例（15.71%），使用2 種以及以上降糖藥物59 例（84.29%）；病程3～8年，平均（5.40±2.30）年；BMI 指數23～33 kg/m2，平均（27.50±3.20）kg/m2；有合并癥14 例（20.00%）。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預前后血糖和HbA1c 值比較

兩組患者干預前后血糖和HbA1c 值比較見表1。 由表1 可見，兩組患者干預前血糖和HbA1c 值比較，均P＞0.05，差異無統計學意義；兩組患者干預后血糖和HbA1c 值比較，均P＜0.001，差異具有統計學意義， 試驗組患者血糖和HbA1c 值低于對照組。

2.3 兩組患者干預前后SDSCA 各維度得分比較

兩組患者干預前后SDSCA 各維度比較見表2。 由表2 可見，兩組患者干預前SDSCA 各維度得分比較，均P＞0.05，差異無統計學意義；兩組患者干預后SDSCA 各維度得分比較，均P＜0.001，差異具有統計學意義， 其均數差值及95%CI 為0.620（0.343～0.896）至1.999（1.667～2.333），臨床數據改變不明顯。

表1 兩組患者干預前后血糖和HbA1c 值比較 （±S）

表1 兩組患者干預前后血糖和HbA1c 值比較 （±S）

注：糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）。

試驗組對照組t P差值均值95%CI 70 70干預前8.59±2.62 7.65±2.97 1.986 0.051 0.940-0.279～1.601干預后5.78±1.58 8.72±0.28-15.329＜0.001-2.940-3.208～-2.672干預前7.00±2.01 6.31±2.52 1.791 0.078 0.690-0.152～1.228干預后5.00±1.52 7.01±0.13-11.023＜0.001-2.010-2.265～-1.755血糖(mol/L) HbA1c /%組別 n

表2 兩組患者干預前后SDSCA 各維度得分比較 （分，±S）

表2 兩組患者干預前后SDSCA 各維度得分比較 （分，±S）

注：糖尿病自我管理行為量表（diabetes self-care activities， SDSCA）；糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）。

試驗組對照組t P均值差值95% CI 70 70干預前20.04±7.21 20.12±6.21-0.070 0.944-0.080-2.309～2.149干預后23.02±0.52 21.02±1.32 11.794＜0.001 1.999 1.667～2.333干預前11.34±0.98 11.25±1.55 0.411 0.683 0.090-0.340～0.520干預后13.35±0.41 12.02±1.06 9.791＜0.001 1.330 1.064～1.596血糖/HbA1c 監測干預前12.35±1.40 12.11±1.33 1.040 0.302 0.240-0.212～0.692飲食控制 規律運動組別 n試驗組對照組t P均值差值95% CI 70 70血糖/HbA1c 監測干預后13.01±0.52 12.30±0.32 9.729＜0.001 0.710 0.567～0.853干預前5.12±1.04 5.05±1.00 0.406 0.686 0.070-0.268～0.408干預后10.14±1.32 9.18±1.02 4.815＜0.001 0.960 0.569～1.351干預前9.68±1.35 9.48±0.80 1.066 0.290 0.200-0.168～0.568干預后10.04±1.18 9.42±0.03 4.395＜0.001 0.620 0.343～0.896遵醫服藥 足部護理組別 n

2.4 兩組患者干預前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較

兩組患者干預比較前后DMSES、SF-12、DKQ得分比較見表3。 由表3 可見， 兩組患者干預前DMSES、SF-12、DKQ 得分，均P＞0.05，差異無統計學意義； 兩組患者干預后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較，均P＜0.05，差異具有統計學意義，其中兩組DKQ 其均數差值及95%CI 為5.410（4.604～6.216）， 提示試驗組較對照組數據有改善； 兩組DMSES、SF-12 其均數差值及95%CI 分別為5.590（3.045～8.135）與2.820（1.623～4.017）、2.680（0.904～4.456），提示數據改變不明顯。

表3 兩組患者干預前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較 （分，±S）

表3 兩組患者干預前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較 （分，±S）

注：糖尿病自我效能量表(diabetes management self-efficacy scale,DMSES)、簡版生活質量量表(short form 12, SF-12)，糖尿病知識水平(dementia knowledge questionnaire,DKQ)。

組別試驗組對照組t P均值差值95%CI n 70 70干預前55.70±11.40 55.75±13.11-0.024 0.981-0.050-2.949～2.849干預后75.60±12.00 70.01±9.42 3.066 0.003 5.590 3.045～8.135干預前46.71±6.62 48.25±5.63-1.483 0.143-1.540-2.990～-0.090干預后52.03±5.10 49.21±5.05 3.287 0.002 2.820 1.623～4.017干預前54.13±8.63 54.30±7.81 0.122 0.903-0.170-2.112～1.772干預后57.0±7.72 54.32±7.33 2.106 0.039 2.680 0.904～4.456干預前10.71±3.32 10.62±3.30 0.161 0.873 0.090-0.691～0.871干預后17.13±3.52 11.72±3.31 9.368＜0.001 5.410 4.604～6.216 SF-12 DKQ生理功能 心理狀態DMSES

3 討論

3.1 老年?？谱o士為主導的個案管理模式有利于改善T2DM 患者的血糖水平

本研究顯示，干預后兩組老年T2DM 患者血糖、HbA1c 值比較，差異具有統計學意義，均P＜0.001，其均數差值及95%CI 分別為-2.940（-3.208～-2.672）與-2.010（-2.265～-1.755），提示試驗組患者空腹血糖、HbA1c 水平改變水平較明顯。 傳統的健康教育手段主要以口頭宣教為主， 存在教育形式單一，缺乏針對性，不能有效提高患者的主觀能動性，對促進患者主動進行自我管理效果欠佳，存在患者血糖控制不理想的狀況。 血糖的改善是一個連續、漸進的過程。 試驗組以自我效能感理論為指導開展干預，并根據患者的性格特征、疾病情況進行個性化分階段健康知識指導， 逐步增加干預內容。 在實施老年?？谱o士為主導的個案管理模式過程中，老年?？谱o士通過面對面交談、隨訪、記日記、對患者進行定期考核的方式，及時了解患者在控制疾病過程存在的問題， 不斷調整干預措施，有效提高患者治療依從性，從而逐步實現血糖達標的目的。 這種通過記日記、豐富的圖片實例及PPT 等增強患者對疾病的理解及記憶力是一種具有游戲性質的教育干預，適合老年人的特點。 同時在實施干預過程中， 同伴教育的融入又很好地克服了傳統健康宣教形式單一的問題。 TRICIA 等［10］研究提示，個案管理模式可以降低T2DM 患者血糖的表達水平，同伴教育模式在拉進與患者的距離，手把手地進行教育， 有助于填補一對多的教育粗放型教育的不足之處， 提示個案管理模式是一種有效管理T2DM 患者血糖的方法。

3.2 老年?？谱o士為主導的個案管理模式有利于改善T2DM 患者的糖尿病知識水平

本研究顯示，兩組患者干預后DKQ 得分比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，其均數差值及95%CI 為5.410（4.604～6.216），說明試驗組患者知識掌握方面較對照組有提高。 本研究在干預前采用DKQ 問卷對患者進行評估，針對其在飲食、運動、血糖監測、足部護理、規律服藥等方面給予實施以?？谱o士為主導的個案管理， 并在干預的第一階段與患者制定目標， 在掌握以上知識基礎上實施行為的改變。 第二階段護士到患者家中進行隨訪，進一步了解其飲食、運動、血糖監測、規律服藥、生活方式改變的情況，并準備了相關知識試題作答，提高其對知識的掌握。 第三階段由老年專科護士團隊邀請病情掌控較好的患者參與到此次的管理項目中， 給予同伴教育領導者進行3d 的知識培訓，并進行考核，同伴教育者再通過小組講座的形式為糖尿病患者進行每周1 次的成功經驗傳授，并解答患者的疑問。 這樣有利于患者對相關知識的重視以及掌握， 特別是對于老年容易遺忘的特點，其是一種很好的干預方式。

3.3 本研究研究不足之處

但本研究同時發現，兩組患者干預后SDSCA、DMSES、SF-12 得分比較，均P＜0.05，差異具有統計學意義，但其均數差值及95%CI 為0.620（0.343～0.896）至5.590（3.045～8.135），說明試驗組患者在自我管理能力、 自我效能及生存質量方面改變不明顯。 可能為本研究干預的時間不長，而老年人在掌握知識基礎上，自我管理行為、自我效能能力的提高需要一段較長時間的改變；另外，也可能與研究設計時該指標不夠敏感有關。 同時在干預過程也發現，由于患者基礎疾病、精神狀態、文化背景，甚至患者的原生家庭多方面的不同， 影響了患者接受自我護理管理的程度， 可能導致老年人自我管理行為、自我效能水平的主觀愿望不強，甚至還有患者起到反效果， 加之醫療資源的時間和空間的有限性， 因此如何通過相對較短的個案管理模式促進患者養成終身的自身健康管理習慣， 并提高其生存質量， 其對科室的管理能力也是個巨大的挑戰，未來值得進一步探討。

4 結論

本研究發現，老年專科護士為主導的個案管理模式可降低老年T2DM 患者血糖水平，提高其糖尿病知識水平，但在自我管理行為、自我效能及生存質量方面改變不明顯，未來希望延長觀察時間，從不同時間點來觀察各項研究指標改變的情況。