結腸鏡檢查患者腸道準備不充分危險因素的研究進展

張媛媛，鈕美娥

（1 常州大學制藥與生命科學學院護理學院，江蘇常州，213164；2 蘇州大學附屬第一醫院護理部， 江蘇蘇州，215006）

目前，結腸鏡檢查是診斷和治療腸道疾病最常用并且可靠有效的方法， 通過它能夠直接準確地觀察到結腸黏膜表面的情況， 在檢查過程中一旦發現可疑組織可立即采取治療措施［1］。 在臨床上，腸道清潔度對腸鏡檢查的效果起到決定性作用。充分的腸道準備為成功進行腸鏡檢查提供了最基本的條件［2］。然而，國外研究報道，在接受結腸鏡檢查的患者中， 腸道準備不充分的比例高達20%～40%［3-4］， 難以達到歐洲胃腸內鏡協會90%充分率的標準［5］。腸道準備不充分不僅會導致結腸癌及其癌前病變的漏診， 患者也可能需要再次經歷腸鏡檢查而增加痛苦和檢查費用［6］。 此外，腸腔內大量殘存的糞便會遮蓋結腸鏡檢查的視野進而導致腸鏡走向不明引起檢查過程中腸穿孔、 腸出血等嚴重并發癥的發生［7］。 因此，正確識別腸道準備相關危險因素對改善腸鏡患者的腸道準備質量具有非常重要的價值。 近年來，國內外學者開展了一系列針對結腸鏡檢查患者腸道準備質量的調查研究，然而鮮有研究對腸道準備的影響因素進行歸納總結。 因此，本文在參考國內外文獻的基礎上，對結腸鏡檢查前腸道準備不充分危險因素的研究進行綜述， 以期為臨床采取針對性的干預措施提供參考依據。

1 患者一般資料的相關危險因素

1.1 年齡

目前，國內外多項調查研究均顯示，高齡是腸道準備質量差的獨立危險因素。 韓國的一項調查對362 例患者的腸道準備質量進行多因素分析后發現，年齡＞60 歲是腸道準備質量差的危險因素（OR：2.8，95%CI：1.04～7.40，P=0.04）［8］。WONG 等［9］對5 470 例結腸鏡檢查患者進行調查后發現，年齡≥60 歲預示著患者可能出現不充分的腸道準備。 此外，國內張媛媛等［10］的研究同樣發現，患者的年齡越大， 其腸道準備不充分的可能性就越大（OR：1.033，95%CI：1.007～1.06，P=0.013）。 老年 患者出現腸道準備差的現象一部分可能因為自身腸蠕動功能較差， 另外其認知功能及記憶力降低導致難以正確依從腸道準備要求， 也是造成腸道準備不充分的主要原因［11-12］。 因此，在未來的研究工作中， 臨床要重點關注老年結腸鏡檢查患者這一特殊群體， 通過詳細充分的健康教育提高其對腸道準備的認知度和依從性，從而改善其腸道準備質量。

1.2 性別

多項研究已證實，性別與結腸鏡檢查患者的腸道清潔效果密切相關， 男性患者腸道準備充分率明顯低于女性（P＜0.05）。 HASSAN 等［13］對18 個醫療機構2 811 例結腸鏡檢查患者進行前瞻性研究后發現，33%的患者存在腸道準備不充分且男性是其獨立危險因素（OR：1.2，95%CI：1.02～1.50，P=0.001）。CHENG 等［14］開展的一項回顧性研究表明，無論單因素或是多因素分析均表明， 男性是腸道準備差的危險因素（OR：1.68，95%CI：1.25～2.25，P＜0.001）。紀麗等［15］對526 例腸道準備患者的調查研究也有相同的結論。 相比于女性患者而言，男性患者較少關注自身的健康狀況，遵醫依從性相對較差，其腸道準備不充分的發生率較高。 因此，男性腸鏡檢查患者的腸道準備依從性未來值得臨床醫護人員加以重視。

1.3 體質指數（body mass index，BMI）

近年來，國內外多項研究發現，肥胖患者更容易發生腸道準備不充分。 BORG 等［16］對1 588 例患者的腸道準備質量進行多因素分析后發現，BMI≥30kg/m2是腸道準備不充分的獨立預測因素（OR：1.35， 95% CI：1.09～1.68，P=0.006）。FAYAD 等［17］對門診2 163 例患者進行回顧性研究后發現，腸道準備不充分患者的平均BMI 較腸道準備充分者高（31.2±6.5 vs 29.8±5.9，P＜0.001）。 這一結論同時也得到HASSAN 等［13］研究的證實。 目前，肥胖患者發生腸道準備不充分的原因尚未明確， 不過也有部分學者認為由于肥胖患者的胃腸蠕動差， 并且易并發多種慢性疾病，從而導致其腸道準備較差［14］。

1.4 住院狀態

多項研究顯示，門診患者的腸道清潔度優于住院患者。 LEBWOHL 等［18］對12 430 例結腸鏡檢查患者的腸道準備質量進行分析后發現， 住院患者腸道準備充分率遠低于門診患者（55%vs 70%，P＜0.001）。DIK 等［19］進行的一項多中心調查研究顯示，住院狀態是導致患者腸道準備不清潔的獨立危險因素（OR：1.8，95%CI：1.0～3.1，P＜0.001）。 此外，這一結論同時也得到BORG 等［16］的研究證實。 住院患者由于活動較少，胃腸蠕動較慢，從而導致糞便難以順利排出，因此腸道準備較差。 此外，住院患者通常并發多種疾病， 導致其對腸道準備使用的瀉藥不耐受，故腸道清潔效果不理想［20］。

1.5 合并慢性病及腹部手術史

國內外大量研究發現，在結腸鏡檢查患者并發的眾多慢性疾病中， 慢性便秘與腸道準備結局的聯系最為密切。 HAUTEFEUILLE 等［21］開展的一項多中心前瞻性研究發現， 慢性便秘是腸道準備差的獨立危險因素（OR：4.2，95%CI：1.2～14.9，P=0.03）。第二軍醫大學長海醫院開展的一項調查研究同樣發現， 有慢性便秘史患者出現腸道準備不充分的風險明顯高于無便秘史的患者（OR：2.05，95%CI：1.31～3.23，P=0.002）［22］。 可能原因為慢性便秘患者腸蠕動功能較差，從而導致腸道排空障礙，而腸腔內大量殘留的糞便會降低腸道的清潔度。 此外，糖尿病狀態與結腸鏡檢查患者的腸道準備效果也密切相關。 GOVANI 等［23］對2 401 例結腸鏡檢查患者研究后發現， 糖尿病患者腸道準備不充分率遠高于非糖尿病患者（OR：2.3，95%CI：1.6～3.2）。CHUNG等［8］對362 例患者的調查研究同樣發現，糖尿病史是腸道準備不充分的獨立危險因素（OR：8.6，95%CI：6.3～19.4，P＜0.001）。 這可能是因為糖尿病患者的細胞氧化或凋亡的速度較快， 從而導致腸道運動神經元受損，腸道的運動節律被抑制，因此發生腸道不清潔的可能性較高［24］。 近年來，中風或癡呆也被證明是腸道準備不清潔的獨立預測因素。YEE等［25］開展的一項針對2 101 例結腸鏡患者的回顧性研究顯示， 中風或癡呆患者較正常患者更容易發生不充分的腸道準備（OR：3.5，95%CI：1.6～7.7，P=0.002）。這可能是由于中風或癡呆患者認知功能較差，難以充分掌握腸道準備的相關知識。 目前，國外多項調查結果已證實腹部手術史是腸道準備質量差的獨立預測因素。 西班牙一項對667 例患者進行的多因素分析發現， 腹部手術史是腸道準備不充分的獨立危險因素（OR：1.60，95%CI：1.03～2.47，P=0.04）［26］。NGUYEN 等［27］的研究同樣證實了這一結果。 可能的機制為具有腹部手術史的患者更容易出現腸粘連的情況， 從而會影響腸道的排空，降低了腸道準備的質量。

2 腸道準備依從性的相關危險因素

2.1 腸道準備依從性

近年來，研究認為，結腸鏡檢查前腸道準備的關鍵在于保證患者嚴格遵循腸道準備的流程。 若患者對規定的腸道準備要求依從性差， 可能會直接影響腸道清潔的效果。 SEO 等［28］對366 例門診結腸鏡檢查患者進行調查后發現， 服藥量≥75%（OR：4.34，95%CI：1.08～16.66，P=0.04）、 依從飲食要求（OR：2.22，95%CI：1.33～3.70，P=0.002）是 腸道準備充分的保護因素。 FANG 等［22］對409 例 患者的腸道準備質量進行多因素分析后發現， 未完整服用腸道清潔劑（OR：2.77，95%CI：1.47～5.21，P=0.002）、 檢查前24h 內進食高纖維食物（OR：2.15，95%CI：1.40～3.28，P＜0.001）是腸道準備不充分的獨立危險因素。 此外，國內一項調查研究還發現［10］，腸道準備效果與服藥期間的步行時間也密切相關， 患者的步行時間越長腸道準備效果越好（OR：0.35，95%CI：0.205～0.598，P＜0.001）。可能原因是長時間的步行促進了消化腺的分泌和消化管的運動，加快了胃腸道的排空，從而改善了患者的腸道清潔效果［29］。 因此，在未來的研究工作中，應該著重于提高患者的腸道準備依從性和理解力， 從而最終提升腸道準備的質量。

2.2 最后一次服藥-開始檢查的間隔時間

目前，大量研究顯示，最后一次服藥和開始結腸鏡檢查的間隔時間與患者的腸道準備質量密切相關。 韓國的一項調查研究發現［28］，當末次口服腸道清潔劑與腸鏡檢查開始的間隔時間為3～5h 時可以達到最優的腸道準備質量（OR：1.85，95%CI：1.18～2.86，P=0.007）， 間隔時間＞5h 的右半結腸腸道準備質量較差，而間隔時間＞7h 的腸道準備質量最差。 徐夢輝等［30］研究認為，服完腸道清潔劑至開始檢查間隔2～5 h 為最佳間隔時間，超過5 h 患者的腸道準備不合格率高達30.0%。 SIDDIQUI 等［31］對378 例結腸鏡檢查患者的前瞻性研究發現，腸道準備結束至結腸鏡檢查開始的時間間隔每增加1 h，右半結腸達到有效清潔度的機會則下降10%。因此，《中華消化內鏡診療相關腸道準備共識意見》推薦：最后一次服用腸道清潔劑的時間至結腸鏡檢查開始的時間間隔盡可能不超過4h，一般不超過7h［32］。

2.3 健康教育方式

近年來，國內外研究顯示，給予結腸鏡檢查患者詳細充分的腸道準備指導是提高腸道清潔效果最直接有效的方式。LIU 等［33］對605 例患者的一項單盲隨機對照試驗表明， 在檢查前一天對患者進行詳細的電話指導可以有效改善腸道準備效果（81.6%vs 70.3%，P=0.001）。 KANG 等［34］使用微信形式對387 例結腸鏡檢查患者進行腸道準備指導，結果顯示， 微信教育組患者的腸道準備評分優于常規教育組（3.6±1.7 vs 4.5±1.8，P＜0.001）。CHO 等［35］開展的一項干預性研究同樣顯示， 在腸道準備期間通過專業的腸道準備軟件給予患者腸道準備知識指導能夠提高患者的腸道準備質量（P=0.007）。韓國的一項前瞻性研究發現， 通過卡通漫畫對患者進行腸道準備指導也能夠提高患者的腸清潔度（P＜0.01）［36］。 此外，LEE 等［37］的研究表明，在腸鏡檢查前2d 將預約時告知的腸道準備內容通過短信的形式再次提醒患者， 患者的腸道清潔度得到了極大的提高（P=0.027）。總之，無論采用哪種健康教育方式， 都應該保證患者充分掌握腸道準備的相關知識，從而改善其腸道準備依從性，最終提高腸道準備質量。 在臨床工作中，需根據科室實際情況合理選擇相應的腸道準備指導方式。

3 排便相關的危險因素

研究發現，開始服藥-排便的時間間隔、排便總次數、 最后一次排便的性狀均是腸道準備效果的獨立預測因素。 PAPASTERGIOU 等［38］對171 例結腸鏡檢查患者進行調查研究后發現，開始服藥-排便的時間間隔＞90min 與腸道準備不充分密切相關（OR：3.38，95%CI：1.48～7.68，P=0.004）。 然而，國內的一項調查發現，開始服藥-排便的間隔時間超過60min 是腸道不充分的獨立危險因素（OR：2.92，95%CI：1.53～5.56，P=0.001）［30］。 究其原因，可能是由于兩項研究中的用藥方案以及國內外患者腸道生理略有不同而造成研究結果的差異。KIM等［39］對465 例患者的前瞻性研究發現，排便總次數＞5 次的患者可以達到充分的腸道準備質量（P＜0.05），尤其是左半結腸。 徐夢輝等［30］調查研究也證實了這一結論。 此外，有研究發現最后一次排便的性狀也是預測腸道準備質量的一個重要因素。 CHENG 等［40］對703 例結腸鏡檢查患者的腸道準備質量進行多因素分析發現， 最后一次深黃色大便是腸道準備不充分的獨立危險因素（OR：1.51，95%CI：1.01～2.55，P=0.044）。 這一結論同樣也得到KIM 等［39］研究的證實。 因此，未來的臨床工作中，醫務人員應詳細詢問患者排便的具體情況， 對開始服藥-排便的時間間隔過長、排便總次數≤5 次、最后一次排便的性狀為殘渣或固體樣糞便的患者，應指導其加服清腸藥，并推遲腸鏡檢查的時間。

4 總結和展望

目前，國內外均公認結腸鏡檢查是診斷結直腸疾病的金標準。 結腸鏡的診療效果較大程度上取決于腸道準備的質量， 清晰的腸黏膜視野不僅可以提高盲腸插管率和息肉檢出率， 同時也可縮短結腸鏡檢查時間，從而提升檢查效率，故腸鏡檢查前的腸道準備一直以來都是臨床醫護人員重點關注的問題。 在臨床上，結腸鏡檢查患者的腸道準備質量受到多方面因素的影響。 本文通過對國內外相關文獻進行歸納總結后發現， 結腸鏡檢查患者的腸道準備質量受性別、體質指數、年齡、住院狀態、合并慢性病及腹部手術史、腸道準備依從性、最后一次服藥-開始檢查的間隔時間、排便相關因素、健康教育方式等多種因素的影響。 此外，近年來， 有少數國外學者通過對結腸鏡檢查患者的不同腸道準備危險因素進行賦分， 從而構建了腸道準備失敗預測模型， 以方便臨床醫務工作者簡便有效地對患者的腸道準備失敗風險進行評估與預測， 進而有目的地為患者選擇最佳的腸道準備方案［13，19，26］。 然而，這些學者所建立的預測模型之間差異較大，尚存在不足與缺陷之處，并且這些研究所建立的腸道準備失敗預測模型僅基于患者的臨床相關性危險因素而建立， 而不涉及與依從性相關的非臨床性危險因素（如飲食、服藥及運動依從性等），故構建的預測模型的全面性和有效性有待商榷。 在未來的研究中，希望有更多的研究者針對我國結腸鏡檢查患者腸道準備不充分的危險因素構建全面有效的腸道準備失敗預測模型， 并進行廣泛的臨床驗證， 以幫助醫務人員早期識別具有腸道準備不充分危險因素的患者， 并針對此類患者制訂針對性的腸道準備方案， 從而有效提高患者的腸道準備質量，保證結腸鏡檢查的順利進行。