超聲引導豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮痛和細胞免疫功能的影響*

張宇帆，趙棟，許多嘉，藍志堅，彭文勇

（浙江大學醫學院附屬金華醫院 麻醉科，浙江 金華321000）

隨著外科腔鏡微創技術的發展，胸腔鏡下肺葉切除成為早期肺癌患者的主要手術方式。胸腔鏡下肺葉切除術創傷較小，但由于呼吸的影響和胸腔引流管的刺激，患者常在術后出現較為劇烈的疼痛，從而引起患者呼吸淺快、屏氣，增加心臟氧耗，導致低氧血癥和肺不張的發生率上升，部分患者由于長時間疼痛還可出現術后胸痛綜合征[1]，極大地影響了患者術后康復和生存質量。同時，由于惡性腫瘤患者細胞免疫功能會普遍下降，麻醉方法、麻醉藥物及手術創傷均可影響患者的免疫功能[2]，所以麻醉醫生越來越關注不同麻醉方法和藥物對腫瘤患者免疫功能的影響。有研究[3]表明，與全麻相比，硬膜外麻醉對惡性腫瘤患者的免疫功能抑制較小，可提高患者生存率，但老年患者常合并高血壓、冠心病等，部分需長期口服阿司匹林等抗凝藥物，且由于骨質增生等原因，老年患者常出現胸段硬膜外穿刺困難。FORERO等[4]在2016年應用豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯在胸背部神經病理性疼痛的治療中獲得了良好效果。本研究擬采用隨機對照的方法，評價超聲引導下ESP 阻滯聯合靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）在胸腔鏡下肺葉切除術后的鎮痛效果和對患者細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會批準，受試者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期全麻胸腔鏡下肺葉切除術患者90例。其中，男64例，女26例，年齡33～76歲，體重43～85 kg，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。所有患者按隨機數字法分成3組：C組（PCIA組）、P組（椎旁神經阻滯+PCIA組）和E組（ESP阻滯+PCIA組），每組30例。3 組患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、ASA 分級和手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。排除標準：①凝血功能異常；②穿刺部位感染；③局麻藥過敏；④病態肥胖（BMI＞40 kg/m2）；⑤嚴重心、肺、肝腎功能不全；⑥精神疾病、無法交流。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 麻醉方法

患者術前均未使用鎮靜鎮痛藥，入手術室后常規監測心電圖、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率，局麻下開放頸內靜脈和橈動脈測壓。E組患者取術側在上的側臥位，使用高頻超聲探頭矢狀位正中掃描T5棘突，探頭逐漸外移2 cm 并稍向上至T5橫突，豎脊肌覆蓋在T5橫突表面，淺層依次是菱形肌和斜方肌，平面內進針，當針尖觸及T5橫突后稍退少許，注入0.5%羅哌卡因20 mL。P組患者同樣取側臥位患側在上，高頻超聲探頭矢狀位正中掃描T5棘突，探頭向術側移動，直至脊柱中線旁1.5～2.0 cm，探頭與脊柱垂直，獲取椎旁間隙圖像，使用20 G穿刺針以及平面內穿刺技術，在超聲探頭外側進針，超聲引導下進針至椎旁間隙，回抽無血和氣后，注入0.5%羅哌卡因20 mL，兩組患者20 min后采用冰塊法檢測阻滯平面。

3 組患者采用靜脈麻醉誘導：依次注入丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg 和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導后予以支氣管插管和機械通氣，調節潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）在35～45 mmHg。麻醉維持：術中泵注丙泊酚3.00～6.00 mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨0.05～0.10 mg/（kg·h）。術中使用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）監測麻醉深度，使BIS 維持在40～60。瑞芬太尼根據患者BP 及心率（heart rate，HR）變化情況調整，維持BP 在基礎值±20%內，記錄術中瑞芬太尼用量。所有患者術后均給予PCIA，電子鎮痛泵配方為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg 稀釋至100 mL；PCIA 泵參數設置為負荷量2 mL，背景劑量1 mL/h，單次追加劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。若靜息狀態下視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）＞4分時，靜注曲馬多100 mg。

1.3 觀察指標

①記錄入手術室（T0）、麻醉誘導前（T1）、切皮即刻（T2）和術畢（T3）時點3 組患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR；②記錄術后2 h（T4）、8 h（T5）、12 h（T6）、24 h（T7）和48 h（T8）靜態數字疼痛評分[number rating score，NRS（R）]和動態NRS 評分[NRS（M）]；NRS 評分標準：0分為無痛，分值隨著疼痛程度遞增，10分為可想到的最劇烈疼痛；③記錄患者鎮痛泵按壓次數（次）、補救鎮痛次數和PCIA 藥物使用總量；④分別于T0、T3、T7和T8抽取靜脈血5 mL，應用流式細胞儀檢測血液自然殺傷（natural killer，NK）細胞數目和Th1/Th2比值；⑤觀察副作用發生情況：呼吸抑制（RR ≤8次/min）、惡心嘔吐、低血壓和尿潴留等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術中血流動力學比較

與T0相比，P 組患者T1時MAP 降低（F=8.39，P=0.006）、HR 增快（F=13.25，P=0.000）；C 組患者T2和T3時MAP 高于T0（F=14.57，P=0.000；F=9.27，P=0.004）、HR 增快（F=13.26，P=0.000；F=6.48，P=0.013）；P 組和E 組患者T2和T3時MAP低于C組、HR慢于C組（P＜0.05）；C組和E組患者T1時MAP高于P 組、HR 慢于P組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時點HR和MAP比較（±s）Table 2 Comparison of HR and MAP at different time points among the three groups（±s）

表2 3組患者不同時點HR和MAP比較（±s）Table 2 Comparison of HR and MAP at different time points among the three groups（±s）

注：1）與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2）與C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3）與P組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別MAP/mmHg C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值HR/（次/min）C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值T0 79.72±7.38 78.49±6.93 75.76±5.95 1.06 0.423 63.49±5.29 65.29±5.59 63.29±4.99 0.97 0.453 T1 78.43±7.21 65.42±5.491）2）76.49±6.933）3.58 0.032 67.59±6.981）78.29±5.791）2）65.39±5.972）3）3.93 0.031 T2 95.59±9.391）83.29±7.592）84.49±8.122）4.79 0.026 89.21±8.791）73.29±6.492）75.37±6.252）4.23 0.028 T3 93.25±8.571）76.25±6.452）79.38±7.252）2.59 0.047 87.38±7.981）71.28±6.292）74.18±6.102）3.09 0.045

2.2 3組患者鎮痛情況比較

P組和E組患者術后T4～T6時點的NRS（R）低于C 組，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；E組患者術后T7時點NRS（R）低于C 組（P＜0.05）；P 組和E 組患者術后T4～T6時點的NRS（M）低于C組，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他各時點組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3組患者不同時點NK細胞數目和Th1/Th2比值比較

各組在T3、T7和T8時點NK 細胞數目和Th1/Th2比值均較T0低，E 組和P 組在T3、T7和T8時點NK 細胞數目和Th1/Th2比值高于C組（P＜0.05），E組和P組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 3組患者不同時點術后鎮痛評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative analgesia score at different time points among the three groups（score，±s）

表3 3組患者不同時點術后鎮痛評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative analgesia score at different time points among the three groups（score，±s）

注：?與C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別NRS（R）C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值NRS（M）C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值T4 3.59±0.58 2.25±0.38?2.57±0.43?8.59 0.000 4.98±0.87 3.39±0.72?3.62±0.74?9.28 0.000 T5 3.39±0.49 2.39±0.37?2.64±0.39?5.89 0.004 4.86±0.91 3.47±0.76?3.59±0.74?6.57 0.000 T6 3.25±0.47 2.36±0.39?2.59±0.43?4.10 0.032 4.73±0.72 3.67±0.79?3.82±0.83?3.79 0.041 T7 3.17±0.43 2.57±0.38 2.27±0.36?3.23 0.128 3.87±0.70 3.38±0.62 3.19±0.59 2.78 0.174 T8 2.27±0.39 2.03±0.31 2.18±0.30 2.48 0.195 3.49±0.67 3.23±0.63 3.28±0.61 2.13 0.279

表4 3組不同時點NK細胞數目和Th1/Th2比值比較（±s）Table 4 Comparison of the NK cells number and ratio of Th1/Th2 at different time points among the three groups（±s）

表4 3組不同時點NK細胞數目和Th1/Th2比值比較（±s）Table 4 Comparison of the NK cells number and ratio of Th1/Th2 at different time points among the three groups（±s）

注：1）與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2）與C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別NK細胞數目/%C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值Th1/Th2 C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值T0 28.39±8.39 27.40±8.78 26.37±8.20 1.23 0.298 5.44±1.57 5.37±1.69 5.58±1.43 1.29 0.282 T3 16.28±6.561）21.16±7.291）2）20.32±7.411）2）12.26 0.000 3.21±1.061）4.50±1.231）2）4.49±1.371）2）37.94 0.000 T7 14.86±6.191）20.05±7.031）2）19.28±6.691）2）32.58 0.000 3.04±0.961）4.02±1.121）2）3.79±1.261）2）24.43 0.000 T8 15.29±6.581）21.75±7.431）2）20.65±7.281）2）35.43 0.000 3.27±1.041）4.24±1.261）2）4.47±1.371）2）38.68 0.000

2.4 3 組患者圍術期措施和鎮痛藥物使用情況比較

E組和P組術中瑞芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數、藥物輸注總量和曲馬多給藥次數均明顯少于C 組（P＜0.05），E 組與P 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 3組患者副作用比較

C組惡心嘔吐17例（56.7%）高于P組7例（23.3%）和E組8例（26.7%），組間比較，差異有統計學意義（χ2=8.83，P=0.012）；P 組低血壓發生率高于C 組和E 組（χ2=7.25，P=0.027）；3 組其他不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表5 3組患者圍術期措施和鎮痛藥物使用情況比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative measures and analgesic drug use among the three groups（±s）

表5 3組患者圍術期措施和鎮痛藥物使用情況比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative measures and analgesic drug use among the three groups（±s）

注：?與C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值瑞芬太尼用量/μg 1 372.25±83.78 693.56±47.73?734.19±53.97?3.76 0.029鎮痛泵按壓次數/次11.29±2.29 5.56±1.39?6.13±1.65?21.47 0.000藥物輸注總量/mL 89.29±8.13 75.39±6.46?78.21±6.57?6.49 0.039曲馬多給藥次數/次1.72±0.35 0.92±0.23?1.06±0.29?7.49 0.031

表6 3組患者不良反應發生率比較 例（%）Table 6 Comparison of adverse effect rate among the three groups n（%）

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術能減輕手術創傷、加快患者康復，已成為肺部腫瘤的主要治療方法。但由于手術切口的特殊性，且需常規放置引流管，術后仍存在較劇烈的疼痛。患者咳嗽不敢用力，無法有效咳出痰液，會導致阻塞性肺炎、肺不張、肺部感染和呼吸衰竭等，甚至危及患者生命。有效的鎮痛能改善患者咳嗽情況，可減少因氣道分泌物潴留導致的呼吸道感染發生[5]，還可讓患者盡早下床活動，防止下肢靜脈血栓、肺動脈栓塞的出現，同時加快腸蠕動恢復，利于患者康復。據報道，22.0%～67.0%的胸外科手術患者由于鎮痛不足會形成開胸術后疼痛綜合征，所以有效的術后鎮痛至關重要[1]。

ESP阻滯是最近提出的一種鎮痛措施，一般將局麻藥注射到豎脊肌肌間隙[6]。有研究[7]表明，在ESP下注射局麻藥，可產生有效的側胸和前胸皮區感覺阻滯，其原理是：在ESP注入局麻藥后，局麻藥通過胸腰筋膜向頭端擴散，滲入至胸椎旁間隙，同時阻滯胸壁神經和內臟神經，還具有一定的抑制內臟痛的作用[8]。通過對尸體[4]和人體[9]研究發現，將20 mL 局麻藥注射到T5橫突水平的ESP，局麻藥可以擴散到T2至T9橫突水平。因此，本實驗采用在T5水平ESP 注射0.5%羅哌卡因20 mL，發現感覺阻滯平面在T2至T8之間。本研究表明，在術中血流動力學方面，C組患者手術開始出現BP升高，HR加快，而E組患者術中血流動力學平穩，說明ESP阻滯了神經的傳導，減少了傷害性刺激引起的應激反應。P組患者麻醉誘導前出現BP 下降，HR 增快，考慮可能是一次性給予20 mL羅哌卡因相對來說劑量偏大，與部分藥液擴散到硬膜外腔有關。術后鎮痛方面，E 組患者術后NRS（R）和NRS（M）低于C 組，與P 組相當；E 組T7時點NRS（R）仍低于C組，而P組與C組比較，差異無統計學意義。可能因為ESP阻滯是通過筋膜擴散，擴散慢的同時消除也慢，使得作用時間較長。

椎旁神經阻滯應用于胸外科手術已有報道[10]。然而，椎旁神經阻滯技術比ESP阻滯更具挑戰性，且有發生氣胸、意外血管穿刺和硬膜外擴散等嚴重并發癥的可能[11]。而硬膜外阻滯，對某些長期口服抗凝藥的患者存在禁忌，其風險較高，收益比相對較低，尤其不利于以盡早出院作為重要目標的加速康復外科。相對硬膜外阻滯和椎旁阻滯，ESP 阻滯相對更簡單易行，且風險更小。有文獻[12]報道，在T7水平行ESP阻滯，可以降低腹腔鏡腹壁疝修補術患者術后鎮痛藥的使用量。將ESP阻滯應用于乳腺手術患者，能有效減輕術后疼痛[13]，還對胸科手術后胸痛綜合征具有確切的治療效果[14]。本研究也發現，ESP阻滯與椎旁神經阻滯效果相當，術后疼痛評分、鎮痛泵按壓次數和術中、術后阿片類藥物使用量比較，差異均無統計學意義。提示ESP阻滯能有效地應用于胸腔鏡肺葉切除患者的術后鎮痛。

肺癌患者處于一定的免疫抑制狀態[15]，麻醉和手術會進一步抑制患者的細胞免疫功能[16]。因此，麻醉醫生有必要尋找對肺癌患者細胞免疫功能影響最小的麻醉方法，以改善患者預后。細胞免疫是機體重要的腫瘤免疫反應之一，其效應細胞有NK 細胞、T 淋巴細胞亞群。有文獻[17]顯示，與全麻相比，區域阻滯可以改善腫瘤患者免疫功能，減輕手術創傷引起的免疫抑制，主要機制可能是區域神經阻滯阻擋痛覺傳入，減輕了手術應激反應，同時可減少阿片類藥物的使用，而且局麻藥本身具有降低腫瘤細胞種植的能力。也有研究[18-19]顯示，與單純全麻相比，硬膜外聯合全麻使腫瘤患者Th1/Th2平衡向Th1轉化，提高Th1/Th2比值，增強細胞免疫功能。但胸段硬膜外棘突呈疊瓦狀，高齡患者常伴隨骨質增生，常出現胸段硬膜外穿刺困難；另外，老年患者高血壓、冠心病高發，多數患者需長期口服阿司匹林等抗凝藥物，硬膜外穿刺存在禁忌；同時，硬膜外阻滯有脊髓損傷、硬膜外血腫和術后低血壓等風險。椎旁神經阻滯鎮痛效果與硬膜外阻滯相當，同樣可以減少腫瘤患者免疫功能的抑制[20]，但有氣胸和椎管內注射甚至全脊麻的風險[1]，且操作具有一定難度，甚至有專家建議應在超聲引導直視下進行，需要醫生具有一定的超聲經驗和技術，部分基層醫院由于條件不具備，臨床廣泛開展存在限制。本研究顯示，3組患者術后各時點NK細胞數目、Th1/Th2比值均出現降低，E組和P組在T3、T7和T8時點NK 細胞數目、Th1/Th2 比值高于C 組，E 組和P 組比較，差異無統計學意義。說明ESP阻滯能改善胸腔鏡肺葉切除術患者的術后細胞免疫功能抑制，效果與椎旁神經阻滯相當。其可能原因是：E租和P組術中瑞芬太尼和術后舒芬太尼用量更少，而阿片類藥物具有一定的細胞免疫功能抑制作用[21]。

ESP阻滯還有如下優點：簡單易行，超聲下很容易識別橫突標志，注射位置遠離胸膜、大血管和神經根，極大地降低了氣胸、血腫和神經損傷等風險[22]。胸外科手術切口一般在胸骨一側，只需行單側阻滯，所以ESP阻滯尤其適用。副作用方面，C組惡心嘔吐高于P組和E組，可能原因是C組患者使用了更多的阿片類藥物，阿片類藥物是術后惡心嘔吐的危險因素之一；P組術后低血壓發生率高于E組，可能原因是椎旁神經阻滯更靠近神經根，有部分藥液滲入硬膜外，交感神經部分阻滯，導致其血壓偏低，而E組注射部位在ESP平面，更多作用于感覺神經皮支，達到了鎮痛效果，而對循環影響更小。

綜上所述，ESP阻滯可以安全有效地應用于胸腔鏡下肺葉切除手術患者的術后鎮痛，減少了術后阿片類藥物的使用，也減少了阿片類藥物引起的惡心嘔吐，其鎮痛效果和對肺癌手術患者細胞免疫功能的影響與椎旁神經阻滯相當，且降低了椎旁神經阻滯相關的低血壓發生率。ESP 阻滯操作相對簡單，風險較低，值得臨床推廣應用。