簡(jiǎn)單輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管與雙J管的對(duì)比研究

梁柯，柯尊金，金剛，黃建洪，費(fèi)翔

（平湖市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 平湖314200）

泌尿系結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一。隨著人們生活水平提高和壓力增大，尿石癥的發(fā)病率也在逐年增高[1]。輸尿管結(jié)石常導(dǎo)致輸尿管梗阻、疼痛、感染和腎積水，最常用的治療方法是經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)[2]。術(shù)后放置雙J 管等支架管可以減少腎絞痛發(fā)生、避免輸尿管狹窄及促進(jìn)碎石排出[3]，但長(zhǎng)期留置雙J 管也會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，包括膀胱刺激征、腰痛、感染、血尿、結(jié)石附著和支架管移位等，從而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。且支架管需要再次手術(shù)取出，增加了患者痛苦，同時(shí)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對(duì)簡(jiǎn)單輸尿管結(jié)石術(shù)后短期留置輸尿管導(dǎo)管及留置雙J管2周患者的癥狀和療效進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2019年1月本院收治的簡(jiǎn)單輸尿管結(jié)石患者66例。用隨機(jī)數(shù)字表法分為放置輸尿管導(dǎo)管組（觀察組）32例和放置雙J 管組（對(duì)照組）34例。其中，男47例，女19例，年齡18～72歲，病程2 h～1個(gè)月，結(jié)石大小（0.82±0.17）cm，結(jié)石CT值（654.89±334.68）HU。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署手術(shù)同意書及臨床研究同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)性結(jié)石，無明顯肉芽組織包裹，輸尿管鏡直視下可見；②輸尿管下段結(jié)石直徑＜12 mm；③伴同側(cè)輕度腎積水或無積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度腎積水；②輸尿管先天性畸形、息肉、狹窄及泌尿系占位性病變；③既往有輸尿管結(jié)石手術(shù)史、術(shù)前留置支架管者；④術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔、斷裂、黏膜撕脫及嚴(yán)重的輸尿管黏膜水腫；⑤孤立腎、孕婦、腎功能不全或泌尿系嚴(yán)重感染者[4]。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用腰椎麻醉，手術(shù)均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。采用Wolf F8/9.8 硬性輸尿管鏡，使用科醫(yī)人鈥激光碎石設(shè)備（碎石功率30 W），結(jié)石均被擊碎至1 mm 以下。觀察組留置F4 輸尿管導(dǎo)管，內(nèi)套在導(dǎo)尿管中，術(shù)后1 d 與尿管一起拔除；對(duì)照組留置F4.8 雙J 管，于術(shù)后第2 周在膀胱鏡或輸尿管鏡下拔除。

1.4 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后1 d、3 d、1周和2周分別評(píng)估患者腰部疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（numeric rating score，NRS）評(píng)估，總分0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為最痛。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后第1周尿路感染、血尿和膀胱刺激征的發(fā)生率，術(shù)后第2 周行CT 檢查，觀察有無殘余結(jié)石及腎輸尿管積水，術(shù)后第3 個(gè)月行靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）檢查，觀察患者有無出現(xiàn)輸尿管狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療費(fèi)用明顯較對(duì)照組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者腰痛NRS評(píng)分比較

術(shù)后第1天兩組腰痛NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后第2 和3 天患者腰痛NRS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后第1 和2 周腰痛NRS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后第1周發(fā)生血尿、尿路感染和膀胱刺激征的比例明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組術(shù)后第2 周均無明顯腎輸尿管積水及結(jié)石殘留。術(shù)后3 個(gè)月行IVP 檢查，兩組均未發(fā)生輸尿管狹窄。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用比較（±s）Table 2 Comparison of operative time and treatment cost between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用比較（±s）Table 2 Comparison of operative time and treatment cost between the two groups（±s）

注：治療費(fèi)用包含二次取出輸尿管支架的費(fèi)用

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=34）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 29.85±5.84 28.16±6.63 1.11 0.273治療費(fèi)用/元8 456.81±355.21 10 500.77±900.55 11.98 0.000

表3 兩組患者術(shù)后腰痛NRS評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative backache NRS score between the two groups（score，±s）

表3 兩組患者術(shù)后腰痛NRS評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative backache NRS score between the two groups（score，±s）

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=34）t值P值第1天2.65±0.79 2.76±0.74 0.58 0.566第2天2.53±0.98 2.00±0.89-3.29 0.002第3天2.22±0.71 1.82±0.80-2.12 0.037第1周0.41±0.05 1.29±0.94 4.80 0.000第2周0.00±0.00 1.41±0.99 8.08 0.000

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)以高效和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法[5]。術(shù)后常規(guī)置入雙J管，可減少術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生，利于排出殘石及輸尿管黏膜修復(fù)，同時(shí)可以防止因輸尿管水腫引起的腎絞痛[6-7]。但也會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如刺激腎盂和膀胱三角區(qū)，會(huì)引起組織黏膜水腫、感染和（或）出血，同時(shí)可引起膀胱刺激征、腰痛和（或）尿液反流；長(zhǎng)時(shí)間留置支架管也會(huì)引起支架管移位和（或）導(dǎo)致支架管結(jié)石形成，降低患者的生活質(zhì)量[8]。且患者術(shù)后需再次入院行支架管取出術(shù)，增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。本研究通過前瞻性試驗(yàn)，探討輸尿管結(jié)石術(shù)后短期留置輸尿管導(dǎo)管和長(zhǎng)期留置雙J管的療效，以期總結(jié)出一種更為安全、穩(wěn)妥的處理方式。

以往臨床上認(rèn)為留置雙J管后，有利于腎盂液體引流，促進(jìn)殘留結(jié)石排出。但輸尿管支架管會(huì)刺激輸尿管及膀胱三角區(qū)黏膜，導(dǎo)致平滑肌痙攣，引起尿頻及排尿困難等膀胱刺激征。且置管后解除了膀胱段的抗反流機(jī)制，尿液從膀胱流入腎盂，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，患者可出現(xiàn)腰痛和尿路感染等[9]。部分學(xué)者[10]認(rèn)為，支架管會(huì)抑制輸尿管的蠕動(dòng)，不利于輸尿管黏膜損傷的修復(fù)，從而延長(zhǎng)結(jié)石排出時(shí)間。MAKAROV等[11]報(bào)道了891例輸尿管鏡下碎石的患者，探討了術(shù)后是否留置輸尿管支架管，發(fā)現(xiàn)支架組和無支架組的術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。田河等[12]探討了1 291例非復(fù)雜性輸尿管結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)后支架管留置的必要性，發(fā)現(xiàn)未留置輸尿管支架組術(shù)后尿痛、膀胱刺激征和腰痛發(fā)生率明顯低于留置輸尿管支架組。本研究觀察組留置輸尿管導(dǎo)管內(nèi)套于導(dǎo)尿管中，在術(shù)后第1天與導(dǎo)尿管一同拔除，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后第1天腰痛NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第2和3天觀察組患者腰痛評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這是因?yàn)樾g(shù)后第1 天雖拔出輸尿管導(dǎo)管，但輸尿管黏膜水腫尚未消退所致；觀察組患者術(shù)后第1和2周患者腰痛NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。而留置雙J 管的患者，出院后過度活動(dòng)和飲水不足，易導(dǎo)致血尿、泌尿系感染和支架管移位等并發(fā)癥的發(fā)生，往往會(huì)引起患者不同程度的焦慮，術(shù)后隨訪中，30例（88.24%）患者不愿再次接受留置雙J管。

本研究中，兩組患者一般資料和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第1 周血尿發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患側(cè)腰痛和膀胱刺激征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。觀察組患者血尿、腰痛和膀胱刺激征等癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過72 h，可能與術(shù)后第2 和3 天輸尿管水腫逐漸消退有關(guān)，且導(dǎo)管架末端與外界相通，輸尿管反流較輕，所以觀察組術(shù)后不適癥狀較輕。而隨著碎石設(shè)備和水平的提升，均可將結(jié)石粉末化，使殘石率明顯降低。本研究中，術(shù)后第2 周行CT 檢查未發(fā)現(xiàn)腎輸尿管積水和結(jié)石殘留病例。輸尿管狹窄是輸尿管鏡碎石術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制可能與結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓，引起輸尿管局部炎性反應(yīng)和手術(shù)損傷有關(guān)[13]。本研究術(shù)后3個(gè)月行IVP檢查，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。本研究中，對(duì)照組大部分患者出現(xiàn)患側(cè)腰痛、尿路感染和膀胱刺激征等癥狀，可能與雙J管刺激輸尿管膀胱和尿液反流等相關(guān)；32.25%的患者出現(xiàn)血尿，可能是因?yàn)樾g(shù)中對(duì)輸尿管黏膜有損傷，且長(zhǎng)時(shí)間留置雙J管易導(dǎo)致輸尿管黏膜糜爛，從而引起輸尿管黏膜滲血[14]。另外，對(duì)照組患者雙J 管的置入增加了費(fèi)用，拔管時(shí)還需再支付手術(shù)費(fèi)用，增加醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)也增加患者痛苦。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療簡(jiǎn)單輸尿管結(jié)石，使用輸尿管導(dǎo)管可減輕術(shù)后尿路刺激癥狀及血尿等不適，減少醫(yī)療費(fèi)用，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，但拔管后短期疼痛可能會(huì)加重，仍需進(jìn)一步作大樣本的對(duì)照研究。