支氣管鏡術后發熱的臨床分析

王興萍，李麗娟，周國武，李穎，王丹

（1.貴州省六盤水市六枝特區人民醫院 內二科，貴州 六盤水553400；2.中日友好醫院 呼吸與危重癥醫學科，北京100029）

臨床工作中使用支氣管鏡對下呼吸道病變的患者進行檢查及可視性微創治療，提高了臨床診斷率，同時呼吸介入治療有微創、并發癥少、住院時間縮短和患者痛苦減輕的優點，現已廣泛應用于呼吸疾病的臨床診斷及治療中[1-10]。國內外均有對于支氣管鏡術后發熱的研究。國外研究[7-10]發現，成人支氣管鏡檢后的發熱率不高，一般在5.00%～30.00%。也有研究[11-13]顯示，支氣管鏡術后發熱概率為5.00%～19.30%，但均未指出影響因素。故本研究采用大規模回顧性研究納入中日友好醫院已行支氣管鏡診療術的患者，探討介入手術的種類、不同部位支氣管肺泡灌洗術（bronchoalveolar lavage，BAL）和是否為肺部感染性疾病等與術后發熱的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月－2019年6月中日友好醫院呼吸中心臨床診療部行支氣管鏡診療術的患者1 390例。排除149例，其中門診和胸外科患者119例，僅探查或僅吸痰術患者30例，共納入1 241例。符合術后發熱標準73例。按支氣管鏡介入手術項目及頻次分組，分為單項手術組（17 項手術中1 項者）（n=428）、多項手術組（17 項手術中兩項或兩項以上者）（n=813）；根據支氣管肺泡灌洗情況分為未行BAL 組（n=173）、單個部位BAL組（n=878），多個部位BAL組（≥2個部位灌洗）（n=190）。

1.1.1 納入標準①住院期間行以下17 種支氣管鏡介入手術中任何1 項或其中2 項以上的患者，手術項目如下：BAL、經支氣管活檢術（transbronchial biopsy，TBB）、經支氣管肺活檢術（transbronchial lung biopsy，TBLB）、經支氣管針吸活檢術（transbronchial needle aspiration，TBNA）、支氣管保護性毛刷刷檢（protected specimen brush，PSB）、徑向超聲支氣管鏡（radial probe endobronchial ultrasound，rp-EBUS）、超聲支氣管鏡引導下針吸活檢術（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）、經支氣管鏡冷凍肺活檢術、氣管/支氣管內球囊擴張術、硬質氣管/支氣管鏡診療術、經支氣管鏡冷凍切除術、氣管支氣管內支架植入術、氣管和支氣管瘺封堵術、經支氣管鏡熱消融術、全麻下電子支氣管鏡檢查+其他氣管鏡介入術、經支氣管鏡灌藥治療、經支氣管異物取出術；②患者術前24 h內體溫（腋溫）＜37.3℃且術后24 h內任意1次體溫（腋溫）≥38℃。

1.1.2 排除標準①門診及胸外科因未規律監測體溫排除；②僅探查或僅吸痰排除。

1.1.3 發熱定義①術后發熱：住院期間行支氣管鏡介入術者，術前24 h內體溫（腋溫）＜37.3℃且術后24 h內任意1次體溫（腋溫）≥38℃；②感染發熱：患者發熱同時合并有明確的肺部感染，如：咳嗽、咳痰、白細胞、中性粒細胞比例升高和降鈣素原升高等，且需要應用抗感染藥物體溫才能下降；③非感染發熱：氣管鏡術后出現發熱，但不合并明顯的感染癥狀，不需要應用抗生素，體溫在48 h 內自行恢復正常。

1.2 支氣管鏡檢查方法

支氣管鏡的術前準備按照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019年版）》進行[14]，2%利多卡因霧化局部麻醉，經鼻或口置入電子支氣管鏡或纖維支氣管鏡，根據病情決定手術方式。BAL檢查（在入院的7 d內）：若為局限性肺部病變，選取病變嚴重的肺段作為灌洗部位，若為雙肺彌漫性病變，則選取右肺中葉內側段或外側段作為灌洗部位，將支氣管鏡嵌頓在適當的支氣管樹分支（第3或4級支氣管）后，灌入生理鹽水60～240 mL。本研究為與活動、進食和生理期等特殊情況下體溫升高相鑒別，將術后體溫≥38℃定義為有臨床意義。囑發熱患者多飲水，可行溫水擦浴物理降溫，超過38.5℃的患者部分應用退熱藥。術前4～8 h監測體溫，術后每4 h監測體溫。

1.3 觀察指標

觀察患者性別、年齡、合并基礎疾病、病原學、化驗檢查、氣管鏡操作后體溫變化、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、降鈣素原和C反應蛋白等。

1.4 統計學方法

選用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析，所有連續變量均通過正態性檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同組別發熱比較

本研究術后共發熱73例，總體術后發熱率為5.88%（73/1 241）。單項手術組與多項手術組總發熱率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。BAL后發熱率為6.27%（67/1 068），多部位BAL組總發熱率高于單部位BAL 組和未行BAL 組（多部位BAL 組和單部位BAL 組比較，P＜0.05；多部位BAL 組和未行BAL組比較，P＜0.05）。見表1和2。

表1 單項手術組與多項手術組發熱率比較 例（%）Table 1 Comparison of fever rate between single operation group and multiple operation group n（%）

表2 不同BAL組發熱率比較 例（%）Table 2 Comparison of fever rates in different BAL groups n（%）

2.2 肺部感染性疾病組與肺部非感染性疾病組支氣管鏡術后發熱比較

肺部感染性疾病患者總發熱率為10.13%，高于肺部非感染性疾病患者3.97%，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.000）；肺部感染性疾病中，單部位BAL 與多部位BAL 發熱率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而在肺部非感染性疾病中，多部位BAL組總發熱率明顯高于單部位BAL 組和未行BAL 組（P＜0.05）。見表3～5。

2.3 支氣管鏡術后發熱病因分析

在56例感染發熱患者中，30例病原學陽性：①細菌感染最多（17例）：結核分枝桿菌5例，肺炎鏈球菌3例，銅綠假單胞菌2例，奴卡菌2例，結核分枝桿菌合并肺炎克雷伯菌1例，流感嗜血桿菌合并胞內分枝桿菌1例，金黃色葡萄球菌合并甲型流感病毒及呼吸道合胞病毒1例，大腸埃希菌合并巨細胞病毒1例，肺炎克雷伯菌及解肝素普雷沃菌各1例；②其次為真菌（7例）：曲霉菌5例，曲霉菌合并巨細胞病毒感染1例，曲霉菌合并毛霉菌感染1例；③病毒感染最少（6例）：巨細胞病毒感染5例，其中巨細胞病毒合并細菌感染1例，合并細菌及真菌感染1例，合并甲型流感病毒2例，1例巨細胞病毒合并甲型流感病毒及細菌感染；1例呼吸道合胞病毒混合甲型流感病毒及細菌感染。

表3 肺部感染性疾病組與肺部非感染性疾病組支氣管鏡術后發熱率比較 例（%）Table 3 Comparison of fever rate after bronchoscopy between pulmonary infectious disease group and non-infectious pulmonary diseases groups n（%）

表4 肺部感染性疾病中不同BAL發熱率比較 例（%）Table 4 Comparison of different BAL fever rates in pulmonary infectious diseases n（%）

表5 肺部非感染性疾病中不同BAL發熱率比較 例（%）Table 5 Comparison of different BAL fever rates in non-infectious pulmonary diseases n（%）

17例非感染發熱患者中均存在免疫力低下，其中7例存在惡性腫瘤，且近期有放化療或靶向藥物治療史，3例患者存在糖尿病，7例存在間質性肺疾病（5例應用免疫抑制劑，1例患者為肺栓塞，1例為房間隔封堵術后并右側氣胸）。

2.4 感染性發熱組和非感染性發熱組炎性指標比較

感染性發熱組體溫下降時間和發熱持續時間明顯長于非感染性發熱組，中性粒細胞數目高于非感染性發熱組，但住院時間短于非感染性發熱組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 感染性發熱組和非感染性發熱組炎性指標和住院時間比較Table 6 Comparison of inflammatory indexes and length of stay in hospital between infectious fever group and non-infectious fever group

3 討論

目前，支氣管鏡已廣泛應用于呼吸科和重癥監護病房，支氣管鏡檢查尤其是BAL 可導致發熱已成為共識[7-10]。BAL 是一種安全的檢查方法，灌注量低于300 mL 時，未發現病理組織學改變。BAL 所引起的不良反應與單純應用可彎曲纖維支氣管鏡所導致的副作用相似，總發生率為0.00%～3.00%[15]。本研究大規模回顧性分析支氣管鏡介入手術與發熱的關系，發現術后發熱率為5.88%，BAL 后發熱率為6.27%；KANEMOTO 等[16]研究顯示，老年人支氣管鏡術后發熱率和肺炎發熱率為6.70%和5.60%，與本研究類似。本研究顯示不會因支氣管鏡術項目的增多而增加發熱的概率，相反因標本的增加而提高了確診率。PINGLETON 等[17]研究發現，BAL 后發熱率隨著灌洗肺段的增加而增加。本研究發現，在肺部非感染性疾病中，多部位BAL 后發熱率高于單部位BAL，與文獻[17]相符。但在肺部感染性疾病中，發熱的概率并沒有隨著灌洗肺段的增加而增加，可能與患者術前或術后應用抗生素有關。

本研究顯示，肺部感染性疾病支氣管鏡術后發熱的概率明顯高于非感染性疾病，且均為感染性發熱；在病原學分析上發現，細菌感染中結核分枝桿菌占首位，其次是曲霉菌感染和病毒感染，正如國外文獻[8-9]報道，結核分支桿菌感染和出血的嚴重程度是支氣管鏡術后發熱的獨立危險因素。本研究中，非感染發熱的患者多為免疫功能低下患者，包括惡性腫瘤放化療、糖尿病和應用免疫抑制劑的間質性肺疾病患者。既往研究[7-13]提示，支氣管鏡術后發熱可能是一種全身性的炎癥反應，各種刺激（如支氣管-肺局部吸引、刷檢、活檢和灌洗等）觸發了呼吸道和肺泡內的炎癥反應，肺泡內細胞（巨噬細胞和單核細胞）活化，釋放炎性介質和內源性致熱源[如：腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和中性粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）]等，引起全身炎癥反應，特征是發熱、乏力和外周血白細胞升高。本研究非感染性疾病中多部位BAL 導致的發熱率大于單部位BAL，亦說明多部位BAL可能更容易導致全身炎癥反應。支氣管鏡術后患者的外周血白細胞和中性粒細胞計數增高，可能支持系統炎癥反應這一學說[18]。因非感染性發熱體溫下降時間較快，白細胞及中性粒細胞可能為一過性升高。

綜上所述，支氣管鏡操作數量不會增加發熱概率，肺部感染性疾病（結核、曲霉、病毒）可因診療項目增多而增加發熱概率，非感染性疾病中多部位BAL 操作易導致發熱。由于大部分患者無法統計預后，故發熱時間的長短與預后是否有相關性未進一步分析。因發熱是一種臨床癥狀，影響因素較多，本研究未討論肺部病灶多少、手術時間長短、麻醉方式、麻醉時間長短、操作者熟練程度、是否合并出血或氣胸等并發癥對氣管鏡術后發熱的影響，尚需大樣本研究進一步證實。