支氣管肺泡灌洗技術在兒童重癥支原體肺炎中的臨床應用研究

薩日娜，王愛瓊，李曉安，王佳，武榮

（鄂爾多斯市中心醫院 兒科，內蒙古 鄂爾多斯017000）

肺炎支原體肺炎是學齡前期和學齡兒童常見的一種肺炎，占住院兒童社區獲得性肺炎的10%～40%[1]。近年來，重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）的患兒明顯增多，傳統抗感染治療療效較慢，兒童用藥較為有限，且肺炎支原體對大環內酯類抗生素耐藥的報道越來越多[2-3]，給臨床上SMPP的診治帶來了新的挑戰。支氣管肺泡灌洗技術是一種新的診療方式，在呼吸系統疾病的診治中起到了重要作用，可在直視下對呼吸道中淤積痰液進行吸引清除，改善呼吸道堵塞情況，維持氣道通暢，減少并發癥的發生，彌補了內科常規治療的不足。

目前，SMPP診斷和評估主要靠臨床癥狀、體征、胸部X 線及CT 檢查。肺部超聲對肺炎具有較高的敏感性和特異性，可減少放射性輻射暴露。本院兒科自2018年12月起，對SMPP患兒在常規藥物治療的基礎上，適時應用支氣管肺泡灌洗技術，并用肺部超聲評估療效，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月－2019年8月本院兒科行支氣管肺泡灌洗治療的SMPP患兒47例作為研究對象（治療組），另選取2018年3月－2018年11月于本院兒科住院治療的有相同支氣管鏡適應證、病歷資料完整、未進行支氣管肺泡灌洗的47例SMPP 患兒作為對照組。治療組中，男26例，女21例，年齡2～11 歲，平均（6.78±2.67）歲；對照組中，男29例，女18例，年齡18個月～12歲，平均（6.31±2.39）歲。兩組患兒年齡、性別、入院時病情、肺部體征、實驗室檢查[白細胞、C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH）、D-二聚體]和影像學改變（胸部CT 改變、入院當天肺部超聲）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

所有患兒符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）》[1]和《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》[4]中的診斷標準。SMPP 診斷符合以下10 項中任何一項：①一般情況差；②拒食或脫水征；③意識障礙；④呼吸頻率明顯增快（嬰兒＞70 次/min，年長兒＞50次/min）；⑤發紺；⑥呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動、三凹征）；⑦多肺葉受累或肺浸潤范圍≥2/3 的肺；⑧胸腔積液；⑨脈搏血氧飽和度≤92%；⑩肺外并發癥。

1.3 排除標準

①伴有肺結核、支氣管哮喘、支氣管異物者；②合并先天性心臟病、心律失常者；③合并嚴重肺外并發癥者（嚴重型滲出性多形性紅斑、急性腎炎綜合征等）；④運動發育落后、嚴重營養不良、免疫功能低下和1個月內因肺炎反復住院的患兒；⑤臨床資料不完整，各種原因中途自動出院、轉院的患兒。

1.4 診療方法

所有患兒入院后完善相關檢查，給予阿奇霉素足量、足療程靜脈滴注。考慮合并細菌感染者聯合頭孢曲松鈉靜脈滴注。考慮合并流感病毒感染者聯合磷酸奧司他韋口服。年齡大于8歲、阿奇霉素過敏或者阿奇霉素治療7 d 仍發熱、肺部病變加重、考慮阿奇霉素耐藥者給予米諾環素口服治療。高熱持續不退、咳嗽劇烈、喘息、精神不振、胸部影像學顯示肺不張、胸腔積液、血清學指標為CRP ≥40.7 mg/L、LDH≥302 IU/L時，給予常規劑量糖皮質激素等治療。治療組經家長同意并簽署知情同意書后，在常規治療的基礎上，1 至2 周內行支氣管肺泡灌洗術。所有患兒入院當天、治療后3～7 d（一般為阿奇霉素靜脈滴注7 d 后，治療組為做支氣管肺泡灌洗治療前1 d）、出院時由同一名醫生行肺部超聲檢查。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

1.5 支氣管肺泡灌洗適應證

存在常規治療療效不佳、肺部體征改善不明顯，有明顯氣道阻塞癥狀體征（如呼吸音降低或消失、管狀呼吸音、反復固定喘鳴音），肺部超聲評估肺實變范圍擴大、肺不張，尤其是實變內支氣管充氣征消失。

1.6 支氣管鏡肺泡灌洗治療方法

采用Olympus BF-XP-290F、BF-290 電子支氣管鏡，患兒采取仰臥位，局部表面麻醉復合清醒鎮靜，術中一側鼻腔插入吸氧管至后鼻道吸氧，經鼻進鏡，觀察聲門、氣管、隆突和各葉段支氣管，最后到達病變肺段及亞段，吸出分泌物，然后在支氣管鏡直視下，用37℃的生理鹽水于病變肺段分次灌洗（每次10～15 mL，總量≤5 mL/kg），每次灌洗后負壓吸引（負壓100～200 mmHg），將肺泡灌洗液送檢。灌洗治療后，在病變肺段開口處注入吸入用布地奈德混懸液0.5 mg。

1.7 肺部超聲檢查

使用Mindray Resona 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭L14-5 WU 頻率為9.0～14.0 MHz，探頭SC5-1U 頻率為5.0 MHz。在患兒安靜狀態下，取坐位，以腋前線、腋后線為界，每側胸部分成前、側、后3 個區域，每個區域再分為上下兩部分，即每側胸部分為6個區，將探頭垂直于胸廓，沿肋間隙對雙側肺臟的每個區進行觀察，主要觀察胸膜線、A線、B線、支氣管征、肺實變和胸腔積液等[5-8]。

1.8 觀察指標

包括體溫降至正常時間、肺部體征改善時間、應用糖皮質激素時間、住院天數、住院費用和肺部病變恢復情況（肺部超聲情況）。

1.9 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效和住院費用比較

治療組體溫降至正常時間（4.32±1.34）d、肺部體征改善時間（8.02±0.89）d、應用糖皮質激素時間（4.88±1.14）d、住院天數（9.71±0.97）d，明顯少于對照組體溫降至正常時間（5.21±1.21）d、肺部體征改善時間（10.35±1.02）d、應用糖皮質激素時間（5.97±1.50）d、住院天數（11.27±1.25）d，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組住院費用（7 561.14±924.40）元，對照組住院費用為（7 838.23±701.01）元，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效和住院費用比較（±s）Table 2 Comparison of clinical effect and hospitalization expenses between the two groups（±s）

表2 兩組患兒臨床療效和住院費用比較（±s）Table 2 Comparison of clinical effect and hospitalization expenses between the two groups（±s）

組別治療組（n=47）對照組（n=47）t值P值體溫降至正常時間/d 4.32±1.34 5.21±1.21 2.73 0.008肺部體征改善時間/d 8.02±0.89 10.35±1.02 8.32 0.000應用糖皮質激素時間/d 4.88±1.14 5.97±1.50 3.48 0.001住院天數/d 9.71±0.97 11.27±1.25 10.31 0.000住院費用/元7 561.14±924.40 7 838.23±701.01 1.27 0.152

2.2 兩組患兒肺部超聲檢查比較

兩組患兒治療后3～7 d肺部超聲檢查顯示，肺實變、支氣管征、胸腔積液例數較入院時增多，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。出院時肺部超聲檢查，治療組17例患兒有肺實變（實變范圍較前次檢查明顯縮小），對照組28例患兒有肺實變（實變范圍較前次檢查明顯縮小），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組出院時有支氣管征1例，對照組有支氣管征8例，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 治療組支氣管鏡下改變

治療組電子支氣管鏡檢查顯示，所有患兒均有氣管支氣管內膜炎癥（黏膜充血、水腫、分泌物增多），其中支氣管內膜壞死脫落3例，黏液栓形成、段支氣管通氣不良11例。治療過程中有2例血氧飽和度下降至92%以下，經退鏡至氣管后緩解，無嚴重并發癥發生。

表3 兩組患兒肺部超聲檢查結果比較 例（%）Table 3 Comparison of results of pulmonary ultrasound examination between the two groups n（%）

3 討論

肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎的重要病原體之一，而近年來SMPP患兒明顯增多，其合并癥和后遺癥的報道也逐漸增多[9]。SMPP 癥狀重、病程長、肺內外并發癥多，可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性支氣管炎和閉塞性細支氣管炎等后遺癥，造成兒童患慢性氣道疾病，影響患兒生活質量[10-11]。SMPP 僅用大環內酯類藥物治療多難以治愈，目前經靜脈使用激素和丙種球蛋白可以有效控制SMPP患兒的發熱和過度炎癥反應，但無法清除支氣管內大量痰栓、壞死黏膜阻塞和塑形性痰栓阻塞[12]。

隨著內鏡技術的發展，支氣管鏡介入治療越來越廣泛地應用于臨床。支氣管鏡下可直接、動態觀察氣道病變，協助判斷肺炎病原，解除氣道阻塞，促進肺炎盡早痊愈，從而減少并發癥的發生，彌補了內科常規診治的不足[12-14]。有研究[15]報道，肺炎支原體感染時間越長，支氣管壁及管腔出現管腔擴張、管腔狹窄、管腔閉鎖和壞死物質栓塞的概率越大。

本研究治療組在常規藥物治療的基礎上，1 至2周內應用支氣管肺泡灌洗術，在電子支氣管鏡下均顯示氣管支氣管內膜炎癥（黏膜充血、水腫和分泌物增多），其中支氣管內膜壞死脫落3例，黏液栓形成、段支氣管通氣不良11例。治療組與對照組比較，癥狀體征恢復時間、全身糖皮質激素應用時間和住院天數均明顯縮短，出院時肺部超聲顯示肺部病變恢復優于對照組。且治療組住院費用沒有增加，考慮與對照組住院時間長和應用丙種球蛋白有關。本研究提示：支氣管肺泡灌洗術在兒童SMPP 的治療中效果較好。且該技術安全性高，本研究中治療組47例患兒術中和術后無1例出現嚴重并發癥。

本研究還有一個亮點是，所有患兒在治療過程中和出院時行肺部超聲檢查進行評估。兩組患兒治療3～7 d后行肺部超聲檢查，肺實變、支氣管征、胸腔積液例數較入院時增多，符合SMPP 肺部影像學特點，經積極治療后（包括使用靜脈激素和丙種球蛋白、行支氣管肺泡灌洗術等），肺部超聲肺部病變明顯改善。肺部超聲無放射線輻射，操作簡便，可在SMPP 的治療中實時動態地監測肺部病變，為臨床提供及時可靠的依據。

綜上所述，SMPP 患兒在常規治療的基礎上適時應用支氣管肺泡灌洗術，可以清除黏液分泌物和減輕炎癥反應，縮短病程，有助于肺部病變恢復，在臨床上具有重要的意義。但支氣管鏡檢查為有創性操作，會增加患兒痛苦，臨床上需權衡利弊，嚴格掌握適應證。本研究也存在一定的局限性：此為回顧性研究，對照組為歷史對照，非大樣本研究，且未進行隨訪，在以后的工作中要更進一步深入的研究。