超聲造影在頸動脈粥樣硬化斑塊評估與治療中的應用現狀及進展

陳海燕 劉發瓊

[摘要] 超聲造影是當前臨床常用的一種頸動脈粥樣硬化斑塊診斷和評估手段，在頸動脈粥樣硬化斑塊的診療中具有非常重要的應用。該文以下著重闡述和分析了頸動脈粥樣硬化斑塊的發病原因、超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的評估、超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊治療效果的評估及其對治療效果評價的局限性等。

[關鍵詞] 超聲造影;頸動脈粥樣硬化斑塊;評估;治療

[中圖分類號] R445 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（b）-0196-03

[Abstract] Contrast-enhanced ultrasound is a commonly used diagnostic and evaluation method for carotid atherosclerotic plaques in clinical practice. It has a very important application in the diagnosis and treatment of carotid atherosclerotic plaques. This article focuses on the analysis and analysis of the causes of carotid atherosclerotic plaque， the evaluation of ultrasound contrast on the stability of carotid atherosclerotic plaque， the evaluation of the effect of ultrasound contrast on the treatment of carotid atherosclerotic plaque， and the limitations of angiography in the evaluation of carotid atherosclerotic plaques and the evaluation of their therapeutic effects.

[Key words] Ultrasound contrast; Carotid atherosclerotic plaque; Evaluation; Treatment

頸動脈粥樣硬化斑塊的發生與血脂異常具有重要的關系，頸動脈粥樣硬化斑塊能夠有效地反映冠狀動脈病變的程度和范圍，是臨床上常用的一個心血管事件預測指標[1]。因此，積極地對頸動脈粥樣硬化斑塊進行評估，并采取有效的治療方式給予早期治療，能夠有效降低心血管疾病的發病率[1]。因此，探索一種有效的頸動脈粥樣硬化斑塊的評估方法具有重要的意義。超聲造影是目前臨床公認的頸動脈粥樣硬化斑塊診斷與治療評估的有效手段，該綜述對評估治療頸動脈粥樣硬化斑塊在超聲造影下的應用情況進行了匯總和闡述，以期為提高臨床對頸動脈粥樣硬化斑塊的診療水平提供參考。

1 ?頸動脈粥樣硬化斑塊的發病原因

動脈粥樣硬化斑塊是一種慢性的、多發性的血管內膜疾病，主要以大、中動脈病變為主，以侵犯冠狀動脈和腦動脈最為常見。而頸動脈粥樣硬化斑塊則是引起冠心病的一個高危因素，而冠心病又是引起患者病死的一個重要疾病因素[2]。因此，積極地對頸動脈粥樣硬化斑塊進行防治是非常重要的。臨床研究表明[3-4]，引起頸動脈粥樣硬化斑塊的原因主要是由于以下因素：致密結締纖維帽是由細胞外基質構成的，而細胞外基質包含了膠原纖維、平滑肌細胞、巨噬細胞等;脂質核心主要由內皮細胞培養基、平滑肌細胞、脂質巨噬細胞構成;外膜和斑塊新生血管的產生主要是內外因素共同影響的結果，外在因素主要是外界影響，而內在因素主要是基因調控異常。在外膜和斑塊新生血管產生和發展過程中，平滑肌細胞會產生出能夠使斑塊穩定的細胞外部膠原基質，持續促進平滑肌細胞增生、遷移，膠原連接組織的持續出現也會使得細胞因子、血管肽受體于斑塊平滑肌細胞、新生內皮細胞內更為顯著。而凝血酶在新生血管內膜上的活性不斷增強，同時受體也會在頸動脈斑塊內表現出高表達。通過以上因素的作用，會使得斑塊逐步形成，并不斷趨于穩定。

2 ?頸動脈粥樣硬化斑塊在超聲造影下的評估及治療效果評價

2.1 ?超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的評估

臨床研究發現[5-6]，對于頸動脈易損斑塊來說，其內部包含著非常多的新生血管，而這些新生血管極易受到一些其他疾病因素的影響，而產生炎癥、缺血或缺氧等一系列改變，在以上改變的影響下，巨噬細胞會釋放促血管生成因子，而促血管生成因子的釋放會增強血管內皮增殖、遷徙作用，這就生成了斑塊內新生血管。而對于頸動脈粥樣硬化斑塊，其穩定性主要受到新生血管的豐富程度、脂質核心的大小、炎癥等的共同影響。

臨床應用超聲造影檢查對頸動脈粥樣硬化斑塊進行評估，主要是對其穩定性進行評估，主要的評估指標就是斑塊內的新生血管。通過對新生血管相關指標的評估來實現，臨床主要觀察的指標有到達時間、到達時間差、達峰時間、達峰時間差、基礎強度、峰值強度、增強強度等。其中的增強程度又分為I級（無增強）、II級（基底部增強）、III級（基底部、肩部增強）、IV級（基底部、肩部、內部增強）等。當前有研究指出[7-8]，對于經超聲造影檢查提示增強程度較高的頸動脈粥樣硬化斑塊患者，其斑塊內的新生血管與冠狀動脈病變的復雜性、危險程度呈現正相關關系。

臨床大量經驗和實踐表明，超聲造影所顯示的頸動脈粥樣硬化斑塊增強主要以從血管外膜向斑塊內部的點狀增強、線狀增強表現為主，而這樣的表現與新生血管的生成過程是相符的。而進一步研究證實[9]，在超聲造影檢查中表現為低回聲、混合回聲的斑塊，與硬斑塊相比，其內部的新生血管更加豐富，并且其增強程度也更強。國內學者也有研究指出[10-11]，通過超聲造影進行檢查，對于新生血管的檢出率，軟斑塊內部明顯高于硬斑塊，進一步分析指出，內部新生血管最為豐富的斑塊是表面呈現不規則，或者是呈現潰瘍型的斑塊。對于斑塊造影增強強度的研究則表明，纖維化斑塊和鈣化斑塊相比，纖維化斑塊的造影增強強度更明顯。研究證實，斑塊造影增強強度比較明顯的區域主要是纖維帽、肩部這些相對不穩定的部位以及一些炎癥的高發區域。

2.2 ?超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊治療效果的評估

超聲造影檢查作為臨床上評估頸動脈粥樣硬化斑塊治療效果的一項重要手段，這主要是由于降脂藥物抑制斑塊內脂質核心擴大的情況可以通過超聲造影檢查反映出來，從而達到評估療效的目的。且臨床研究指出[12-13]，通過實施超聲造影檢查能夠對降脂類藥物抑制斑塊內新生血管生成的情況進行準確地反映，這也是超聲造影評估頸動脈粥樣硬化斑塊治療效果的一個重要指標。

給予頸動脈粥樣硬化斑塊患者口服他汀類降脂藥，連續服藥6個月后復查超聲造影，能夠對患者的用藥治療效果進行很好地評估，通過超聲造影檢查能夠使臨床醫師掌握患者頸動脈粥樣硬化斑塊內新生血管的發展情況，對臨床實施下一步的治療提供指導和幫助[14]。臨床通過對60例急性腦梗死伴頸動脈粥樣硬化斑塊患者實施藥物治療，連續治療12周的時間后，對其實施超聲造影檢查和聲學定量分析，并將其檢查結果與治療前的超聲造影檢查結果進行對比，結果顯示，經過12周的治療后，其斑塊增強強度與治療前相比有明顯的降低，這一結果也充分證實了，超聲造影檢查能夠對頸動脈粥樣硬化斑塊的用藥治療效果進行有效地評估[15]。

國外研究發現[16]，對于超聲造影檢查提示頸動脈粥樣硬化斑塊增強強度較高的患者，在采取冠狀動脈支架植入術治療后，與采取頸動脈內膜剝脫術治療后相比，冠狀動脈支架置入術治療更容易出現不良事件。這一結果提示，運用超聲造影檢查手段，能夠指導臨床為頸動脈粥樣硬化斑塊患者選擇更加合理的術式實施治療，對于提高患者的療效具有重要意義。

2.3 ?超聲造影在頸動脈粥樣硬化斑塊評估及其對治療效果的評價應用中的局限性

目前，臨床上在對頸動脈粥樣硬化斑塊患者實施診斷和治療評估的過程中，廣泛地應用超聲造影檢查，同時臨床學者也對超聲造影檢查在頸動脈粥樣硬化斑塊患者評價中的應用進行了大量的研究?？傮w來說，超聲造影檢查在頸動脈粥樣硬化斑塊患者評價中的效果是可以看到的，但同時在這一過程中，也會受到一些因素的影響，主要因素有超聲探頭掃描范圍的限制，掃描區域定位受患者吞咽動作的影響，斑塊成分差異造成衰減影響造影增強的顯示等，這些因素均會對超聲造影檢查結果造成不利影響，導致其應用出現偏差[17]。

國外研究指出[18]，應用免疫組織化學技術對伴隨有頸部動脈狹窄的患者進行微血管的臨床評估，顯示相比斑塊穩定組中，CD34在不穩定組中更加密集，經過超聲造影檢查顯示斑塊的增強并不能完全反映斑塊新生血管的存在。這也是超聲造影檢查評價頸動脈粥樣硬化斑塊所存在的一個局限。

臨床通過對頸動脈粥樣硬化斑塊疾病發展到后期階段的患者實施超聲造影檢查，檢查結果提示，患者的基質金屬蛋白酶1、基質金屬蛋白酶3、白細胞介素6均顯著升高。這一結果表明，超聲造影檢查能夠對頸動脈粥樣硬化斑塊疾病后期的炎癥、血管生成等，生物學特征進行反映。但目前臨床對于超聲造影檢查評估頸動脈粥樣硬化的危險分級標準、敏感特異的炎癥標志物等問題并沒有確切的定論，臨床對此問題還需要更加深入地探索[19]。

3 ?結語

綜上所述，超聲造影檢查在頸動脈粥樣硬化斑塊患者的斑塊穩定性評估當中，治療效果評估中均有著重要的應用，雖然當前超聲造影檢查在頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床應用中仍存在一定的局限性，但是其所發揮的效果也是十分顯著的，且隨著當前超聲影像學技術的不斷發展，超聲造影檢查技術手段也在不斷地完善和成熟，該技術手段必將在頸動脈粥樣硬化斑塊患者的臨床診治中發揮越來越重要的作用。但就目前而言，仍存在一些適用性、局限性等方面的問題，有待進一步進行研究和探討進行解決，這也是今后一段時間內，臨床學者需不斷努力的方向。

[參考文獻]

[1] ?王超，王啟榮，李明春，等.多層螺旋CTA與超聲造影聯合在頸動脈斑塊穩定性評估中的臨床應用[J].中國CT和MRI雜志，2018，16（12）：30-32，40.

[2] ?薛馳，劉靜，劉虹，等.超聲造影成像技術評價冠心病頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性臨床研究[J].現代醫用影像學，2019， 28（9）：2058-2059.

[3] ?Virmani R，Kolodgie FD，Burke AP，et al.Atherosclerotic plaque progression and vulnerability to rupture： angiogenesis as a source of intraplaque hemorrhage[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2016，25（10）：2054-2061.

[4] ?Song Shinjeong，Heo Ran，Lee Sang-Eun，et al.Comparing the feasibility and accuracy of three-dimensional ultrasound to two-dimensional ultrasound and computed tomography angiography in the assessment of carotid atherosclerosis[J]. Echocardiography （Mount Kisco， N.Y.），2019，36（12）：2241-2250.

[5] ?莎日圖，劉婧，王麗娜，等.超微血管成像與超聲造影聯合應用評價頸動脈斑塊穩定性的價值[J].中國實用醫藥，2019， 14（18）：33-35.

[6] ?岑錦明，楊希立，許兆延，等.iMap～（TM）血管內超聲檢測冠狀動脈粥樣斑塊壞死核心與心血管疾病危險因素、Lp-PLA2相關性[J].介入放射學雜志，2018，27（12）：1134-1139.