前交叉韌帶重建術中脛骨隧道位置對外側半月板半脫位的影響研究

黃子奇 黃偉彥 彭杰威 高大偉 吳宇峰 王康振 何君源

[摘要] 目的 探究前交叉韌帶重建術中脛骨隧道位置對外側半月板半脫位的影響。方法 該研究隨機選取2018年5月—2019年5月期間該院廣東省中山市中醫院接受膝關節相關手術治療的患者50例作為研究對象，術前征求患者本人或其家屬同意;術前詳細記錄患者的個人資料、病史、體征以及相關影像學資料;術前ACL損傷以患者癥狀、體征及MRI檢查結果為依據，術中行ACL損傷探查以進一步明確診斷。 結果 Spearman 相關性結果表明，RTD和LMSV的相關性（r=-0.826，P<0.05），提示脛骨隧道到外側溝距離過少容易并發術后LM半脫位。繪制 ROC 曲線，找出其約登指數，最小化的“最優”RTD值分別對應的靈敏度和特異度為 94.7%、83.6%。曼-惠特尼U檢驗計算得出差異無統計學意義的RTD值區間范圍為8.8～13.5 mm。 結論 脛骨隧道到外側溝距離過少容易并發術后LM半脫位。

[關鍵詞] 前交叉韌帶重建術;脛骨隧道位置;外側半月板半脫位

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（b）-0074-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of tibial tunnel position on lateral meniscus subluxation during anterior cruciate ligament reconstruction. Methods In this study， from May 2018 to May 2019， 50 patients who underwent knee joint surgery in Zhongshan City， Guangdong Province， were convenient selection used as the research object， and seek the consent of the patient or his family before the operation; detailed records of the patient's personal information， medical history， signs and related imaging information before the operation; preoperative ACL damage based on the symptoms， signs and MRI examination results， ACL injury exploration was performed during operation to further confirm the diagnosis. Results Spearman correlation results showed that the correlation between RTD and LMSV（r=-0.826，P<0.05）， suggesting that too little distance from the tibial tunnel to the lateral sulcus is likely to cause postoperative LM subluxation. Draw the ROC curve， find out its Youden index， and the minimum “optimal” RTD value corresponds to a sensitivity and specificity of 94.7% and 83.6%， respectively. The Mann-Whitney U test calculated that the range of RTD values with no statistical difference was 8.8-13.5 mm. Conclusion Too little distance from the tibial tunnel to the lateral sulcus can easily lead to postoperative LM subluxation.

[Key words] Anterior cruciate ligament reconstruction; Location of the tibial tunnel; Lateral meniscus subluxation

目前，臨床上對前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術中股骨隧道的理想位置已達成共識，但對脛骨隧道的理想位置仍存在爭論[1-2]。在重建ACL期間，一般認為植入韌帶的脛骨隧道口應該定位于外側半月板（lateral meniscus，LM）游離緣的延伸線與內側髁間嵴外側坡面縱線的交點，即ACL脛骨足印區的中點[3]。然而，ACL的脛骨附著區域的解剖是復雜的，脛骨隧道的準確定位具有重要的臨床意義[4]。該研究利用CT三維重建及MRI影像學技術，通過獨特的測量方法，評估ACL脛骨隧道與LM半脫位之間的關系，其中LM半脫位的程度被作為衡量ACL重建術后（術前無半月板損傷）LM前角損傷程度的標準。其次，通過評估ACL脛骨隧道與LM半脫位之間的關系，以尋求確定脛骨隧道定位點的最佳位置;而該位置有別于傳統教科書或文獻的描述，將結合脛骨平臺固有的骨性解剖標志以百分比形式表達，比過去單一的絕對長度表達更個性化，消除不同患者脛骨平臺尺寸個體變化所帶來的影響。該次研究前交叉韌帶重建術中脛骨隧道位置對外側半月板半脫位的影響，以2018年5月—2019年5月期間該院廣東省中山市中醫院接受膝關節相關手術治療的患者50例作為研究對象，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究隨機選取該院廣東省中山市中醫院接受膝關節相關手術治療的患者50例作為研究對象，術前征求患者本人或其家屬同意，并且簽署知情同意書;經過倫理委員會批準。術前詳細記錄患者的個人資料、病史、體征以及相關影像學資料;術前ACL損傷以患者癥狀、體征及MRI檢查結果為依據，術中行ACL損傷探查以進一步明確診斷。男 28例，女 22例;左膝 26例，右膝 24 例;年齡 55 ～ 70 歲，平均 （ 64.52±4. 85） 歲;平均身高（1. 72± 0. 15） m。

1.2 ?納入標準與排除標準

納入標準： 術前MRI檢查提示ACL損傷，術中明確診斷并接受ACL單束等長重建的患者; 成年人，年齡≥40歲; 術前MRI測量LM半脫位值<1 mm; 受傷到接受手術時間不超過3個月;自愿加入該實驗并簽署書面知情同意書。

排除標準： 不符合納入標準; 合并有內/外側半月板損傷、內/外側副韌帶、后交叉韌帶損傷等其他運動醫學疾病; 合并有膝部新鮮骨折、膝部陳舊性骨折、神經血管損傷等骨科創傷; 合并有膝關節骨性關節炎、痛風性關節炎、類風濕性關節炎、化膿性關節炎、結核性關節炎、大骨節病等骨關節疾病; 膝關節正側位X線提示脛骨平臺骨贅形成;受傷后曾接受關節穿刺術、針灸、小針刀等有創檢查; 妊娠期/哺乳期婦女。

1.3 ?研究方法

1.3.1 ?所有患者術前1周內均接受膝關節正側位X線及MRI檢查 ?術后3個月隨訪時均接受MRI及CT檢查。為了量化分析，脛骨隧道位置以術后CT圖像和三維重建為定量，詳見下文;同理，LM半脫位的評估從術前術后MRI圖像對比得出，詳見下文。

1.3.2 ?ACL單束等長重建手術技術 ?基于患者特征，采用自體半腱肌肌腱（和股薄肌肌腱）作移植物。所有重建手術由3位經驗豐富的外科醫生完成。手術采用外向內技術，自體肌腱穿過Endobutton固定裝置的袢，遠端采用超強縫線錨定縫合。股骨和脛骨隧道的內口中心分別是ACL股骨端和脛骨端足印區的中心，隧道直徑依據移植物兩端直徑而定。分別應用Endobutton及界面螺釘實現股骨端和脛骨端的固定。

1.3.3 ?術后康復方案 ?所有患者在膝關節支具保護下伸直位固定1周，以促進移植物的初始愈合。膝關節運動鍛煉和部分承重在術后第2周開始。術后1個月允許完全負重。

1.3.4 ?CT圖像測量 ?由于術后X光片難以反映術后脛骨隧道定位的真實情況，于是實驗采用術后1周內行CT檢查及三維重建以明確脛骨隧道內口位置及孔徑。在脛骨平臺俯視面上定義前嵴與棘間窩中點水平線與外側髁間嵴的交點為參考點;測量參考點到脛骨隧道的距離（the reference point-to-tibial tunnel distance，RTD）。圖像測量由兩位經驗豐富且相互獨立的CT影像學醫師在圖片存檔和通信系統工作站軟件中進行，后取二人測量結果的平均數。

1.3.5 ?MRI圖像測量 ?測量圖像為包含脛骨平臺最外側的冠狀面T1加權圖像，測量值為LM組織外側緣到脛骨平臺關節面外側緣的距離，單位為mm。術后和術前測量之間差異即為LM半脫位值（the lateral meniscus subluxation value，LMSV），其中正值表示LM半脫位較術前加重，負值表示LM半脫位較術前減輕。

1.4 ?觀察指標

每位影像學醫師在8周后重復測量CT或MRI圖像，確定觀測者內部可靠性。分析：①RTD和LMSV之間有相關性，提示脛骨隧道到外側溝距離過少容易并發術后LM半脫位;②利用接受者操作特性曲線（Receiver Operating Characteristic Curve，ROC）得出使LM半脫位最小化的“最優”RTD值，并該值得出對LM半脫位的靈敏度和特異度;③曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test）計算得出沒有統計學差異的RTD值區間，分析區間內的定位點坐標范圍，從而確定術中脛骨定位點的“安全區域”，該區域將結合骨性解剖標志以百分比形式表達，比過去單一的絕對長度表達更個性化。

1.5 ?統計方法

數據應用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料（x±s）進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

RTD和LM治療前平均值分別為（11.82±3.89）mm、（14.53±2.16）mm ，RTD和LM治療后平均值分別為（16.52±1.86）mm、（4.62±1.12）mm，LMSV平均為（ -8.85 ±1.85） mm，見表1。Spearman 相關性結果表明，RTD和LMSV的相關性（r=-0.826，P<0.05），提示脛骨隧道到外側溝距離過少容易并發術后LM半脫位。繪制 ROC 曲線，找出其約登指數，最小化的“最優”RTD值分別對應的靈敏度和特異度為 94.7%、83.6%。曼-惠特尼U檢驗計算得出沒有統計學差異的RTD值區間范圍為8.8～13.5 mm。

3 ?討論

目前，臨床上對ACL重建術中股骨隧道的理想位置已達成共識，但對脛骨隧道的理想位置仍存在爭論。在ACL期間，一般認為植入韌帶的脛骨隧道內口應該定位于外側半月板游離緣的延伸線與內側髁間嵴外側坡面縱線的交點，即ACL脛骨足印區的中點。然而，ACL的脛骨附著區域的解剖是復雜的，脛骨隧道的準確定位具有重要的臨床意義。

解剖學研究已經確定了ACL的脛骨足印區可以是“C”圓形或三角形，其四周被幾個骨性解剖標志圍繞，包括前嵴、內側髁間嵴、棘間窩、外側髁間棘和外側溝[5]。沒有韌帶組織附著到外側髁間棘和棘間窩。此外，Siebold等人[7]表明ACL脛骨端呈“C”形長入內側髁間嵴的骨質中，其附著面積約為218.4 mm2;“C”形的中心點恰巧是外側半月板前角的骨性結合區。尸體研究也描述了LM在脛骨前方具有140.7 mm2的附著面積，并且也深深地長入ACL脛骨端足印區的骨質中。因此，63.2%的LM前角附著區與40.7%的ACL脛骨足印區相互重疊[7-8]。總之，建立脛骨隧道的過程中，如定位點不理想，將很有可能傷及外側半月板前角，最終導致外側半月板半脫位的發生[9-11]。該次研究中，從解剖學及影像學角度揭示ACL重建術后LM半脫位的產生原因，進而指導臨床手術操作以減少相關術后并發癥的發生，促進社會醫療資源的高效利用。Spearman 相關性結果表明，RTD和LMSV的相關性（r=-0.826，P<0.05），提示脛骨隧道到外側溝距離過少容易并發術后LM半脫位。繪制 ROC 曲線，找出其約登指數，最小化的“最優”RTD值分別對應的靈敏度和特異度為 94.7%、83.6%。曼-惠特尼U檢驗計算得出沒有統計學差異的RTD值區間范圍為8.8～13.5 mm。

綜上所述，脛骨隧道到外側溝距離過少容易并發術后LM半脫位。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-04-18）