腹部非胃腸道手術患者術后惡心嘔吐的發生情況及影響因素分析

祁羽鵬，馬文靜，楊光，張慧娟，曹迎亞,魯衛華

1皖南醫學院第一附屬醫院，安徽蕪湖241000；2蕪湖市第一人民醫院

術后惡心嘔吐是常見的術后并發癥。據統計，全球每年大約有2億3千萬臺大型手術，其中有30%患者會發生術后惡心嘔吐[1, 2]。術后惡心嘔吐的發生機制不明，可能與手術應激、麻醉藥物、患者自身因素等有關[3]。術后惡心嘔吐不僅對患者舒適度造成困擾，而且增加患者的不良預后發生率，延長住院時間以及增加住院費用等[4]。腸道是人體最大的器官，圍手術期患者腸道功能會發生顯著變化，非胃腸道腹部手術患者腸道容易受到嚴重機械損傷，術后發生腸道功能障礙更加明顯，甚至進一步發生腸源性膿毒血癥而危及生命[5，6]。因此，明確術后惡心嘔吐的影響因素，有利于防治術后惡心嘔吐。本研究探討了腹部非胃腸道手術患者術后惡心嘔吐的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2019年7月31日在皖南醫學院第一附屬醫院行手術治療的患者252例。納入標準：腹部非胃腸道手術患者;全憑靜脈全身麻醉(GA); ASA Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：手術持續時間小于2 h；年齡小于18歲；術后行機械通氣大于7 d或長期使用阿片類藥物鎮痛患者；存在嚴重的心肺功能、肝腎功能、神經系統及腸道功能障礙等患者。男107例、女145例，年齡(51.25±17.25)歲，其中18～29歲29例，30～39歲32例，40～49歲48例，50～64歲74例，≥65歲69例。BMI<18.5 kg/m218例，18.5～23.9 kg/m2130例，24.0～27.9 kg/m281例，≥28 kg/m223例。手術類型(非急診手術)：肝膽 77例,婦科 69例,泌尿 87例,其他 19例。ASA分級：Ⅰ/Ⅱ級179例,Ⅲ級73例。

2 結果

本研究共有537例患者符合納入標準，其中有285例患者因各種因素排除，最終有252例患者納入統計學分析。

2.1 不同年齡、BMI腹部非胃腸道手術患者術后惡心嘔吐發生率比較 腹部非胃腸道手術患者術后惡心嘔吐的發生率為44.44%(112/252)。18～29歲者惡心嘔吐發生10例(8.93%)， 30～39歲者15例(13.39%)，40～49歲者13例(11.60%)，50～64歲者35例(31.25%)，≥65歲者39例(34.83%)，年齡在50歲以上者惡心嘔吐發生率最高(見圖1A)。BMI<18.5 kg/m2者惡心嘔吐發生11例(9.82%)，18.5～23.9 kg/m2者64例(57.14%)，24.0～27.9 kg/m2者25例(22.32%)≥28 kg/m2者12例(10.72%)。BMI在18.5～23.9 kg/m2之間者惡心嘔吐發生率高(見圖1B)。

2.2 腹部非胃腸道手術患者術后惡心嘔吐影響因素 術后惡心嘔吐者112例；術后無惡心嘔吐者140例。男、女性術后惡心嘔吐分別為39、73例，無惡心嘔吐分別為68、72例。單因素分析結果顯示，性別(P=0.028)、年齡(P<0.001)、身高(P=0.002)、體質量(P<0.001)、BMI(P=0.031)、ASA分級(P<0.001)、術后使用阿片類藥物(P<0.001)、手術時間(P=0.006)、麻醉時間(P=0.013)、住院時間(P=0.006)與術后惡心嘔吐相關。

多因素分析顯示，較低的ASA分級和術后使用阿片類藥物是患者發生術后惡心嘔吐的獨立危險因素，詳見表1。

表1 術后惡心嘔吐影響因素分析結果

3 討論

腸道是對缺血再灌注損傷最敏感的器官，而腹部手術對腸道刺激較大，容易導致腸道上皮組織的通透性增加，屏障功能完整性破壞，使得腸道內細菌和內毒素侵入系統循環，持續激活并釋放大量炎癥介質和細胞因子，甚至發生病死率較高的膿毒癥[5 ]。術后患者腸道功能的早期恢復是加速康復外科重要的組成部分，術后腸道功能的早期恢復可以為患者盡早建立腸內營養，不僅為機體提供所需的能量來源，而且可以避免長期腸外營養所帶來的危害。以年齡進行分層發現：隨著年齡的增長，腹部非胃腸道手術患者術后惡心嘔吐發生率也增加，這可能與腹部手術對胃腸道刺激較其他手術重，術后患者腸道功能恢復慢有關[6]。BMI分層發現，正常BMI組術后惡心嘔吐發生率最高，說明BMI并不是影響術后惡心嘔吐的因素，這與相關研究一致。

近年來加速康復外科(ERAS)被不斷熱議，ERAS旨在通過在術前、術中和術后應用循證實踐來改善手術結果，促進患者術后恢復[7]。術后惡心嘔吐直接影響術后患者的康復效果。盡管新的止吐藥物、短效麻醉藥以及微創手術廣泛被應用，但術后惡心嘔吐的發生率并沒有明顯的下降[8]，每年治療術后惡心嘔吐耗費大量的資金[9]。多種因素影響患者術后惡心嘔吐的發生。腹部手術患者相較于其他手術患者對腸道影響更大，術后惡性嘔吐發生率高。本研究結果顯示，性別、年齡、身高、體質量、BMI、ASA分級、術后使用阿片類藥物、手術以及麻醉時間大于2 h都是患者發生術后惡心嘔吐高危因素。多項研究顯示女性患者較男性患者術后更容易發生惡習嘔吐，國際惡心嘔吐指南更是指出女性是術后惡心嘔吐的最強預測因素；麻醉和手術時間大于2 h也是術后惡心嘔吐的重要影響因素，主要是隨著時間延遲會出現致吐性麻醉藥物的蓄積以及手術自身對胃腸道的刺激累計所致。多因素分析顯示：ASA分級和術后使用阿片類藥物是患者發生術后惡心嘔吐的獨立危險因素。ASA分級是預測患者病情嚴重程度的重要標準，ASA分級高說明患者基礎病情重，對麻醉和手術耐受性差，術后發現惡心嘔吐概率高；阿片類藥物是μ受體激動劑，常用于麻醉和術后鎮痛，可快速且持久地緩解疼痛，同時可以激動5-HT及5-HT3受體，可呈劑量依賴誘發術后惡心嘔吐的發生[10,11]。本研究也證實了術后使用舒芬太尼鎮痛可誘發術后惡心嘔吐的發生。其他麻醉藥物也可以誘發術后惡心嘔吐發生，一項隨機對照研究[12～15]發現，以七氟烷為主的吸入麻醉藥較以丙泊酚為主的靜脈麻醉藥更易誘發術后惡心嘔吐。

對于術后惡心嘔吐的防治策略中，預防重于治療[16]。常用的干預方法包括以下三種：①早期觀察，惡心嘔吐癥狀加重予以對癥處理，這種方法需要及時有效的觀測和干預，漏診率較高[17]。②根據患者發生術后惡心嘔吐評分予以干預，但是這種方法主觀因素太強，目前仍然有爭議[18]。③所有患者在圍手術期予以一種或者多種止吐藥物來盡可能預防術后惡心嘔吐的發生，這種方法會造成藥物的過度使用，仍然有一定的爭議[2]。

綜上所述，腹部非胃腸道手術患者術后惡心嘔吐發生率仍然較高，發生機制不明，目前缺少合適的研究術后惡心嘔吐的動物模型[16]。多種因素影響術后惡心嘔吐發生，應該予以及時有效的預防和治療，以促進ERAS的實施。對于術后惡心嘔吐的管理應該多種預防和治療方法聯合使用，共同促進患者腸道功能的早期恢復。本研究還存在一定的不足，如研究時間過短，樣本量過少，未對不同手術類型做進一步分層等，下一步期望有大樣本量的、多中心的數據進一步證實。