我國現行醫院公共衛生應急救援體系的實施現狀及改進

楊寶貴，王明，馬炎，李曉娟

德州市人民醫院，山東德州253014

突發公共衛生事件嚴重威脅著人民的生命健康與社會的安全穩定，新冠疫情的出現給公共衛生應急特別是醫院救援體系建設提出了新的課題。健全公共衛生應急管理體系，提高醫院應對突發公共衛生事件的處置能力，提升醫療應急救援水平，是擺在各醫院面前的一項重大任務。

醫院作為突發公共衛生事件中提供醫療救援及救治的關鍵場所[1]，在應對突發公共衛生事件、保障人民群眾生命健康、維護國家安全和社會穩定等工作中起著舉足輕重的作用，其應急能力的強弱直接關系到整個突發公共衛生事件應急處置的成效[2]。因此研究醫院的公共衛生應急救援體系具有重要的現實意義。

目前，關于醫院公共衛生應急救援體系的研究較少，多數學者僅從單一角度進行了初步的研究，鮮見關于如何建立標準化的醫院公共衛生應急救援體系等方面的研究。本研究基于完善醫院標準化應急救援體系的目標，從應急預案的制訂、協調機制的建立、健全物資儲備管理機制、強化技術支持、加強體系評價等方面入手，對國內相關的理論研究進行了評價分析，并結合醫院應急救援工作現狀，提出加強醫院公共衛生應急救援體系研究和制度建設的合理化建議，為建設標準化的醫院公共衛生救援體系提供理論支持。

1 醫院公共衛生應急救援體系的實施現狀

國外研究主要集中在宏觀的公共衛生應急體系建設方面，包括法制建設、公共衛生組織體系分工、內部分權、區域管理等方面，關于醫院公共衛生應急救援的微觀研究相對較少。隨著新冠肺炎疫情的出現，國內對突發公共衛生事件的研究數量明顯增加。目前，國內醫院公共衛生應急救援體系主要包括應急預案、協調機制、預警信息、物資管理、技術支持、評價體系等6個方面。

1.1 應急預案的實施現狀 “一案三制”是我國應急體系建設的核心框架，其中“一案”—應急預案主要為突發公共衛生事件處置提供遵循和參考，是應急體系的核心。隨著COVID-19的出現，國內許多學者開始聚焦如何制定更優化的應急預案。譚琳琳等[3]通過分析鄭州市近幾年醫院突發公共衛生事件資料，發現多數醫療機構按照上級要求制定了包含領導小組、救治專家、后勤保障等方面的應急救援預案體系，初步形成了醫院衛生應急預案框架，但也同時提出預案建設上的不足，即預案的覆蓋面較為廣泛，但各部門各層次間的協同、銜接配套不足；并指出在增強預案的可操作性和可行性、加強應急預案演練的參與度、創新演練方式方面還有待加強。有研究指出，大多數醫院的應急預案還僅僅停留在“制定”層面上，沒有結合實際情況進行編制，同時也缺乏時效性[4]。此外，也有研究者指出，大部分醫院應急管理部門在制定應急預案時，缺乏全面的應急管理規劃，專業化程度有待于進一步加強[5]。部分學者研究了醫院的專項預案，主要提出了加強法制建設、促進公共衛生安全治理體系和機制的健全、形成相對成熟完善的新時代中國特色公共衛生安全治理制度、加大科研投入等方面的建議。通過綜合國內相關方面的研究，大多為理論制度性研究，關于應急預案的缺陷研究較多，多數提出了較為宏觀的建議，但關于應急預案制定的具體性的建議、標準和指導意見較少。

1.2 協調機制的實施現狀 由于突發公共衛生事件的復雜性，涉及多部門，需要建立多方參與、多部門聯動的協調機制。關于協調機制，童金姍等[6]在一項研究中指出，在我國應急體系中，醫療部門和消防機構、公安機構以及交通部門等部門間的協同協作協調機制不夠完善，基本處于一種相互間“條塊分割”的管理方式，各部門獨立而沒有兼容性。2007年一項關于北京、山東、河南、廣西的400家醫院的研究顯示，只有不到三分之一的受訪醫院參加過多部門協作應急管理培訓課程，且社區機構協調用以準備公共衛生服務或在公共衛生服務方面的能力普遍較差[7]。在一項對重慶、武漢、?？?、衡陽等大中城市的研究中發現，突發公共衛生事件管理能力不足的主要原因就是缺乏統一的協調機制，正是由于缺乏協調機制，在突發公共衛生事件的應急管理過程中，個別部門各自為營，并沒有發揮出相應的作用，延誤了疫情救援的黃金時間。朱容在分析張家港市突發公共衛生事件應急預警體系時指出，各機構間缺乏協調性的深層次原因與長期以來管理機制不健全、衛生與醫療單位條塊分割明顯，防治與救治信息措施溝通不暢有關。綜合關于協調機制的研究，均指出了醫療與相關組織協調機制存在的問題，包括醫療與外部部門協調聯系機制的缺失，但關于如何構建有效機制來提高協作能力等具有實踐指導意義的研究較少，對于醫院內部部門聯動的研究也較為少見。

1.3 預警與信息發布機制的實施現狀 早期發現和識別突發公共衛生事件是選擇適當的預防和治療措施的基本前提[8]。方嫻通過分析新疆三級綜合公立醫院應急能力綜合評價指標體系評分得出，當地事后恢復與重建、應急制度和檢測預警系統得分較低，其中檢測預警系統得分最低。劉建春等[9]通過對全國31個省市不同層級醫療機構6 000余名衛生應急人員進行調查統計得出，監測網絡不健全、沒有形成常規的工作機制等是監測預警工作的難點。張鶯等[10]通過分析我國醫院危機管理體系現狀指出，我國多數醫院普遍存在危機預警機制和快速反應機制不健全的問題，從而導致在危機發生前較難發現潛伏期的預警表征，以致在危機暴發后倉促處理形成撞擊式的被動反應模式。部分研究指出，因大部分特大城市存在新生風險預警滯后的現象，危機預警形式化，疫情預警系統不健全、不完善，預警系統的信息化水平不高，造成了醫院常態管理中危機意識淡薄。李宗剛等[11]分析我國現代應急管理體系指出，我國突發公共事件的監測預警體系建設的短板主要表現在監測預警體系的相關法律法規不健全、預警體系信息收集發布機制不健全、預警協調機構不統一、缺乏統一管理和應急聯動。綜合相關研究，關于預警機制方面，也同樣存在缺少規范指導、缺少標準借鑒等研究的問題，對于醫院的預警和信息發布來說，能提供實際借鑒的研究不多。

1.4 應急物資儲備及管理機制的實施現狀 突發公共衛生事件的特征包括突然性和不可預測性[12]。醫院在進行應急救援時，物資儲備和調度對救援工作至關重要，可以說，物資儲備、調用、管理等相關機制是決勝應急救援的關鍵。國內關于醫院應急物資管理的研究主要有：歐日勤[13]對公立醫院應急物資采購保障機制進行了研究，提出了通過優化流程、合理授權，建立高效的溝通與反饋機制等措施，保障應急采購多重目標實現的論述，也同時指出了在時效性及質量保障方面的風險。齊力[14]參照當地醫院實踐，研究了有效性較高的應急物資采購預案和應急物資管理方法，通過在手機 APP 中搭建“購通”平臺，對應急物資進行緊急采購，實現精準發放，但該研究偏重物資分配，其前提是有充足的采購資源。韋艷等[15]通過研究新疆179家醫院突發事件醫療救援應急物資管理現狀，提出了新疆各級醫院應急救援物資管理現狀中存在儲備不足、配備不全、消毒能力薄弱的問題，并提出了醫院物資配置標準化的建議。綜合相關研究發現，目前多數地區缺乏一套與制度相匹配的完善的管理體系，并且應急物資的協調機制不完善、資金保證機制不健全，不能保障物資儲備和物資供應的順利進行。

1.5 技術支持機制的實施現狀 醫院突發公共衛生的高效快速處置離不開救治隊伍的醫療急救水平及實驗室診斷技術、信息化平臺的支撐。上海市通過建設應急信息系統，建立了全國首個“突發公共衛生事件應急信息系統”平臺，同時注重人力資源儲備系統的建設，積極開展各級各部門衛生應急人員的培訓[16]。但多數地區仍面臨著實驗室檢測能力不足、流行病學專家隊伍薄弱、實驗室專業檢測人員缺乏、專業應急人員素質有待提高等問題，實驗室的檢測與信息化建設也距離防控常態化的要求有不小差距。朱容通過一項對張家港市各級醫療衛生機構的橫斷面調研結果顯示，僅有66.7%的實驗室開展過人員培訓。公共衛生人才質量和數量均不能滿足當前防控需要。人力資源的技術培訓也相對不足，之前的研究顯示，僅有12.1%的醫院醫務人員接受了與突發公共衛生事件相關的壓力評估培訓。相關研究表明，在突發事件處置中暴露出專業處理人員缺乏、處理能力有限、快速檢測設備缺乏、實驗室檢測能力不強等問題，但尚缺少關于如何發揮好專家智力支持和技術支持的作用方面的研究。

1.6 評價體系的實施現狀 公共衛生應急救援體系的評價是指對應急組織、應急能力、應急處置結果等維度進行量化，并在此基礎上對救援體系進行整體評定，來評價一個機構應急救援水平的高低。自2003年SARS起，國內對于突發公共衛生事件應急評價的研究開始進入人們的視野。部分學者對突發公共衛生事件的評價指標構建和應急能力量化測評進行了研究。其中，張慧和朱德香分別對北京市和廣東省的醫院突發公共衛生事件應急能力進行了評價[17, 18]。Zhang等[17]建立了含應急指揮協調機制、應急預案、監測預警、實驗室管理及診斷等13個部分180余項指標的應急評價指標體系，并通過該體系發現北京市二級以上醫院普遍存在監測預警能力較低、檢測致病源能力較低等問題。朱德香[18]從應急制度、應急機構、突發公共衛生事件監測與預警、現場救援與醫療救治、后勤保障等9個維度，21個二級指標、35個三級指標對醫院應急能力進行評價，并通過該指標體系發現廣東省各級及各地區醫院的應急能力強弱規律，且提出廣東省多數醫療機構在應急培訓與演練、后勤保障等方面的能力有待進一步加強。目前，國內對于具體的應急救治評價體系的研究仍然較少，特別是具有廣泛指導意義的評價指標標準還非常欠缺。

2 醫院公共衛生應急救援體系的改進建議

關于醫院突發公共衛生事件救援的研究還存在很多不足：應急救援體系的標準化研究不足；應急預案的規范性研究較少；突發公共衛生處置聯動機制的實證研究欠缺；預警體系與信息化平臺的系統研究不夠；物資儲備、調度、管理機制的指導性研究匱乏；對常態化防控及后疫情時期的研究剛剛起步。針對以上問題，給出了合理化建議。

2.1 標準化建設方面的改進建議 對于一所醫院，從指揮、組織、人員、流程、物資配置、響應處置、善后處理等方面實現標準化非常重要。沒有標準化的體系，難以組織一個集約、高效、統一、協調的處置系統，會導致疫情救治工作進展緩慢，甚至困難重重。所以，醫院突發公共衛生事件應急救援體系的標準化研究應當成為未來的一個方向，其研究的意義在于標準化的體系易于推廣，由于其形式規范、標準明確、方便操作，這樣更有利于在實際中發揮作用，避免五花八門形成體系孤島。綜合相關研究和應急實踐，認為醫院應急救援體系化的重點在于內容的組成，至少應當包括8個方面，主要涉及指揮體系、組織體系、預案體系、物資儲備、信息發布、預警信息、處置救治、總結評估，在以上8個方面的基礎上，再進行二級指標的分解，最終結合一二級指標制定標準化的體系框架。

2.2 規范性和實效性方面的改進建議 目前我國多數醫院的應急預案還處于初級層面，存在的問題較多：制定的流程不規范，內容標準不清晰，應急預案的條塊不統一，應急組織、指揮體系的標準不明確，制定出來的預案重形式、輕實效，實用性、可操作性較差。醫院的應急預案體系的研究應當突出規范和實效，從4部分展開。首先是總體預案，包括指揮流程、組織隊伍、職責分工等宏觀內容;其次是專項預案，對需要重點應對的突發公共衛生事件，要制定有針對性的預案，確保有章可循;再次是現場處置預案，主要包括現場操作和處置的流程;最后是單項預案，包括涉及到較小范圍內、單一職能的預案流程，方便各部門使用，有助于減少預案過多帶來不知所從的困境。此外，對于預案中較少涉及的考核、激勵、獎懲等內容，應當研究適宜的措施并且評價產生的效果，確保應急預案有效地指導實際工作，發揮出應有作用。

2.3 聯動機制建設方面的改進建議 協調機制的建立、管理、產出評價等方面的研究對構建高效協同機制有較強指導作用。由于聯防聯控等協調機制涉及的層多面廣，涵蓋的機構門類也復雜，這方面的研究實際操作中存在不少困難。從現實角度來看，公共衛生應急救援遠遠超出醫院管控范圍，研究建立網格化、屬地化、職能化的公共衛生處置體系尤其必要，突發公共衛生事件影響范圍廣、涉及面大，并且易引發經濟社會領域的次生事件，需要建立聯動機制。研究的方向可以側重在聯動的流程、機制、職責等方面，從食品安全、社區街道、交通治安、CDC、衛健委、民政救助、醫保醫藥、應急管理等多部門組建協同聯動組織，明晰聯動機制的責任義務。也可以結合部分實際案例來探索最優化、層次化、個性化的聯動體系，研究以醫療機構為中心，建立一個可操作性強的圓形聯動路徑(圖1)，用數據來評價聯動效果。

圖1 突發公共衛生事件聯動機制示意圖

2.4 預警體系與信息化平臺建設的改進建議 目前疫情的防控實踐表明，預警信息產生與發布的機制是普遍的短板。如何實現快速的逐級上報，如何做到科學研判，如何把信息及時、快速地傳達、披露，以保證政府、機構、醫院、公民之間能做出有效應對和及時的處置仍有待深入研究。醫院關于應急信息的獲取、上報、發布既要有嚴密的流程，也要有規范科學的判斷。鑒于信息傳導之間可能產生的信息阻滯，需要在各個部門之間建立一個由基層到信息發布部門的直接機制，這個機制可以將發生的細節性、苗頭性問題有效傳達，并交由CDC和衛生行政部門研判，保證及時高效地預警。將來，關于預警與信息機制的研究方向，醫院內部應當建立專門的信息傳遞渠道，并明確由公共衛生管理職能的相關科室或部門向衛生行政部門提供預警。同時，結合信息化手段，進一步研究如何通過APP、5G物聯、云平臺、專用平臺等方式，建立醫院以上級別的預警信息化平臺，暢通公共衛生信息傳遞與發布。

2.5 物資儲備、調度及管理機制建設方面的改進建議 做好醫療物資的后勤保障是一個重要的研究方向，應當調研一個區域可能出現的突發公共衛生事件的救治工作量，確保儲備一批、生產一批、調度一批的常態化能力。從宏觀上，需要研究如何以醫院為中心，建立區域的應急物資保障庫、一體化的生產與調度鏈條、標準的物資招采供應調配流程，確保物資及時到位、完好可用。從微觀上，可以基于一個行政區域和一所醫院，對物資的生產能力、儲備能力、調度能力進行宏觀和微觀的評估，確立一個最優化的模型。根據突發公共衛生事件的規模進行調控，確保物資管理機制的規范、科學、有序。

2.6 常態化防控及后疫情時期的策略研究方面的改進建議 鑒于疫情防控的長期需要，常態化防控和后疫情時期的前瞻性研究非常必要。一是充分發揮醫療專家的作用。在應急救援體系中，突出專家參與機制，提高話語權，建立專家審核制度，統籌救援工作的開展。二是研究醫院核酸實驗室的應急能力建設，根據不同風險響應級別，確立醫院實驗機構設置的數量、規模，人員的培訓與配備，做好質量控制的管理。三是群眾參與機制的研究。應急救援是一個社會問題，需要社會各界的配合。后疫情時期，需要引導提高群眾的防控意識和健康意識，建立醫院參與、社區引導、多方融合的高效機制，把防控工作做扎實，為構建高效的公共衛生應急體系打好基礎。

綜上所述，醫院公共衛生應急救援體系主要包括應急預案、協調機制、信息預警機制、物資儲備機制、技術支持、評價體系等方面，目前應急預案缺乏實際操作指導性、協調機制缺少有效機制構建建議、預警信息缺乏對醫院有指導意義的方向借鑒、物資儲備缺乏與制度相匹配的配套體系架構、技術支持方面缺乏。結合當前實際，提出了基于8個維度的應急救援標準化架構、總體預案及現場處置預案單設的規范性預案、涵蓋社區交通等多部門的圓形應急聯動機制、現代信息技術高度參與的預警體系、基于行政區域與醫院宏觀微觀相結合的物資管理機制、專家主導多方融合的常態化防控及后疫情時期策略等方面的改進建議。鑒于各類突發公共衛生事件對各醫院帶來的挑戰，希望本次研究能為各醫院應急體系的建設提供具有實際指導意義、可操作性強的理論借鑒，同時為構建科學、規范、實用、標準化的區域公共衛生處置架構體系提供參考，以期建立起更加完善的應急管理新模式。