磁共振成像小腦中腳寬度測量在多系統(tǒng)萎縮癥診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

葉錦龍，張偉勁，王展航，王玉周，匡祖穎，劉寶珠，周麗華，潘夢秋，陳伯勇，李波，解龍昌

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州510000； 2 廣東三九腦科醫(yī)院

多系統(tǒng)萎縮癥(MSA)是一種主要臨床表現(xiàn)為多部位神經(jīng)系統(tǒng)進行性萎縮的原因不明且進展快速的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。MSA的臨床表現(xiàn)差異很大，其早期癥狀缺乏特異性，但復(fù)雜多變，極容易誤診。近50%的MSA患者以帕金森樣癥狀為首發(fā)，并且約30%的MSA患者短期內(nèi)對左旋多巴有效[2]。因此，MSA與帕金森病(PD)之間鑒別困難，易導(dǎo)致誤診。近年研究表明磁共振成像技術(shù)有助于更準(zhǔn)確地區(qū)分MSA和PD[3]。在國外有研究[4]提出PD組小腦中腳寬度大于MSA組，但由于其樣本量少,有可能嚴(yán)重夸大了早期臨床研究的意義和結(jié)果。為進一步探討磁共振成像小腦中腳寬度在MSA診斷、鑒別診斷及臨床分型方面的價值，本研究擴大了樣本量，比較了MSA患者、PD患者及健康對照者之間以及不同MSA亞型間小腦中腳寬度的差異，同時采用ROC評估磁共振成像小腦中腳寬度在MSA與PD鑒別診斷及MSA臨床分型中的效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2019年10月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及廣東三九腦科醫(yī)院收治的臨床診斷為“很可能”或者“可能”的MSA(包含MSA-C型及MSA-P型)患者132例，符合2008年發(fā)布的MSA診斷共識[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男83例、女49例，年齡40～81(58.7±8.2)歲；MSA-P型 42例，MSA-C型90例。同期收治的PD患者(PD組)54例，符合2016年發(fā)布的中國帕金森病診斷共識的標(biāo)準(zhǔn)[6]，男40例、女14例，年齡38～80(62.2±10.9)歲。同期體檢健康者(對照組)30例，均沒有神經(jīng)或精神疾病的病史，年齡41～61( 50.97±4.48)歲。三組年齡性別有可比性。

1.2 磁共振成像小腦中腳寬度的測量 受試者均進行頭顱MRI檢查，采用1.5T磁共振進行腦磁共振成像。參照Nicoletti等[4]報道的方法,在多平面重建程序的幫助下，對矢狀面T1加權(quán)梯度回波序列圖像進行小腦中腳寬度測量。選擇大腦正中矢狀面MR斷面作為參考起始切面，軸位平行于大腦中線，掃描層面在矢狀位平行于前后聯(lián)合連線，從矢狀面圖像選擇位于腦橋與小腦間小腦中腳顯示最為清楚的層面測量，在冠狀位垂直于大腦縱裂并盡可能使中線兩側(cè)結(jié)構(gòu)對稱，開始分別找尋連接腦橋與小腦之間最好的小腦中腳(小腦中腳上下緣之間的線性距離為小腦中腳寬度，以腦橋小腦池的腦脊液周間隙為界)，測量左、右小腦中腳寬度，并計算兩個小腦中腳的平均值。邀請兩名放射科醫(yī)生和臨床神經(jīng)科醫(yī)生對獲得的磁共振圖像進行影像學(xué)評估，并對所有的圖像進行隨機雙盲的獨立評分。

2 結(jié)果

MSA組均可見不同程度的小腦及腦干萎縮，可見其橋延池及四腦室擴大，橋小腦萎縮在MSA-C型組中更加明顯，殼核萎縮在MSA-P型組中更加明顯。其可見“十字征”72例(54.5%)、“裂隙征”36例(27.3%)、殼核低信號24例(18.2%)。PD組中顱腦MRI未見明顯異常。

2.1 各組磁共振成像小腦中腳寬度比較 MSA組、MSA-C組、MSA-P組、PD組、正常對照組小腦中腳寬度分別為(6.73±1.80)、(6.20±1.52)、(7.85±1.86)、(9.95±1.88)、(10.37±1.17)mm。MSA組小腦中腳寬度明顯小于PD組和正常對照組(P均<0.001)；PD組和正常對照組間小腦中腳寬度比較，P=0.269；MSA-P型組小腦中腳寬度大于MSA-C型組(P<0.001)。

2.2 磁共振成像小腦中腳寬度對MSA的診斷及鑒別診斷效能 磁共振成像小腦中腳寬度診斷MSA的ROC下AUC為0.945 (P<0.05)(圖1)，最佳診斷界值為8.325 mm，敏感度94.4%，特異度84.8%。在鑒別MSA不同亞型(MSA-C型與MSA-P型)中，診斷MSA-C型的ROC下AUC為0.784 (P<0.05) (圖2)，最佳診斷界值7.325 mm，敏感度69%，特異度80%。

3 討論

MSA是一種進行性加重的未明病因的神經(jīng)變性病，主要以自主神經(jīng)功能衰竭，并伴有帕金森癥狀或小腦性共濟失調(diào)等多發(fā)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。MSA是一種罕見病，流行病學(xué)研究顯示，平均患病率為3.4～4.9/10萬，平均發(fā)病年齡約為60歲[5]，本研究中男性患者稍多于女性，多為中老年起病，平均發(fā)病年齡(58.3±6.9)歲，與文獻報道相符。

MSA臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，預(yù)后不良。MSA患者通常顯示孤立的帕金森綜合征或小腦共濟失調(diào)。特別是，對于孤立期持續(xù)時間長而沒有紅旗征兆的患者診斷是困難的。目前，雖然臨床上不斷完善MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有文獻指出接近一半的MSA患者的首發(fā)癥狀為帕金森樣癥狀，因此特別易與PD混淆[6]。研究表明，MSA與PD患者的預(yù)后差異明顯，早確診MSA可使患者及早獲得治療，是理想療效的關(guān)鍵所在[7]。因此鑒別MSA與PD具有極其重要的臨床意義。MSA作為罕見病通常研究樣本量不大，本研究通過收集132例MSA患者來分析及研究MSA與PD之間的鑒別。

注：以磁共振成像小腦中腳寬度為參考作ROC曲線診斷MSA，并與PD鑒別。

注：以磁共振成像小腦中腳寬度為參考作ROC曲線診斷MSA-C型，并與MSA-P型鑒別。

由于MSA是一種快速進行性疾病，因此與臨床疾病評分相比，使用影像學(xué)測量可以提高可靠性。MSA的一個重要特征是大腦進行性萎縮[8]。在MSA患者中，磁共振圖像上的異常可表現(xiàn)為小腦或丘腦萎縮，也可以表現(xiàn)為T2加權(quán)像上的異常信號強度，如：腦干“十字征”、“裂隙征”以及殼核低信號[9～12]，目前已將這幾種特征性磁共振檢查結(jié)果納入支持“可能的MSA”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。研究顯示腦干和小腦異常多提示MSA-C型，紋狀體異常多提示MSA-P型，當(dāng)僅憑臨床特征的診斷不能確定時，這些特征的存在可輔助診斷MSA。2007年國內(nèi)首次報道在MSA患者磁共振圖像上發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腦中腳對稱性高信號[14]，隨后相關(guān)報道逐漸增多，但小腦中腳高信號不是MSA的特異性改變，也可能發(fā)生在具有典型PD征象的患者中，因此常規(guī)磁共振成像無法有效地區(qū)分MSA與PD。小腦中腳的萎縮是小腦中腳寬度減小及其信號異常表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，腦干和小腦體積的減少可能與MSA加速神經(jīng)變性相關(guān)。此外，小腦中腳寬度的減小似乎對與MSA相關(guān)的早期結(jié)構(gòu)變化很敏感。小腦中腳的萎縮反映了腦橋—小腦之間的聯(lián)系障礙，這可能與MSA患者的腦橋及小腦萎縮的病理改變相關(guān)。國外有研究[15]發(fā)現(xiàn)，有76%的MSA-C型和44%的MSA-P型患者出現(xiàn)橋腦萎縮。MSA-P型患者也會較PD患者的橋腦體積減少25%～30%[16]。測量磁共振圖像上的小腦中腳寬度很可能可用于區(qū)分MSA和PD[4]。

本研究中，共納入了132例MSA患者及54例PD患者，并納入30例正常健康人作為對照組，結(jié)果顯示，PD組小腦中腳寬度明顯大于MSA組，與Nicoletti等[4]的研究結(jié)果一致；MSA組的小腦中腳寬度與正常對照組比較，差異也具有顯著性；但PD組的小腦中腳寬度和正常對照組比較，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。這可能由于PD主要累及黑質(zhì)紋狀體，而非腦橋—小腦，故PD患者的小腦中腳通常未見明顯異常萎縮的表現(xiàn)。在既往的研究中也發(fā)現(xiàn)，橄欖核橋腦小腦萎縮癥患者中小腦中腳的萎縮程度高于黑質(zhì)紋狀體變性[17]。本研究結(jié)果與文獻報道一致，MSA-C型組小腦中腳寬度明顯小于MSA-P型，這與MSA-C型的影像學(xué)特征相符，也符合MSA病理改變?？梢姡∧X中腳寬度有助于鑒別MSA與PD，也可能有助于更準(zhǔn)確地鑒別MSA-P型和MSA-C型。本研究通過作ROC用于評估小腦中腳診斷MSA，并與PD鑒別診斷的效能，以小腦中腳寬度降低為異常，AUC為0.945，提示磁共振成像小腦中腳寬度降低對MSA具有較高診斷價值，當(dāng)小腦中腳寬度為8.325 mm時,對MSA的診斷和與PD的鑒別診斷有最佳的敏感度及特異度，故當(dāng)小腦中腳寬度<8.325 mm時，可以考慮診斷為MSA。另外，我們也嘗試作ROC用于評估小腦中腳寬度診斷MSA-C型的效能，其AUC為0.784 ，取小腦中腳寬度為7.325 mm時，對MSA-C型與MSA-P型的鑒別診斷價值最大，有最大的敏感度和特異度，敏感度為69%，特異度為80%，提示磁共振成像小腦中腳寬度降低對MSA-C型和MSA-P型一定的鑒別診斷價值，且有較大的敏感度及特異度。

對于MSA亞型的區(qū)分，一直以來都是一個特別有爭議的話題。由于MSA患者在病程早期的臨床表現(xiàn)各有不同，所以在我們?nèi)粘５难芯恐腥允褂肕SA-C型和MSA-P型的分類。雖然日漸增多的神經(jīng)病理學(xué)研究指出，不同的MSA亞型實際上是同一種疾病在不同病程間的不同臨床表現(xiàn)。但是，有影像學(xué)研究表明，在不同MSA亞型患者中可觀察到不同的影像學(xué)特點。這使得神經(jīng)影像學(xué)檢查對MSA的分型更有必要性，換而言之，MSA的影像學(xué)特點具有獨立于臨床表現(xiàn)的診斷價值。但病理學(xué)檢查揭示了其共同本質(zhì)，故影像學(xué)中的不同表現(xiàn)需要考慮到成像技術(shù)、病程時間等有關(guān)因素的影響。在我們的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，MSA-C型與MSA-P型患者在影像學(xué)表現(xiàn)上仍然有很多的不同之處，例如：MSA-C型的患者，在疾病早期即可出現(xiàn)小腦萎縮及橋腦萎縮的表現(xiàn)，而MSA-P型患者在影像學(xué)的早期表現(xiàn)中以殼核萎縮或者是殼核低信號多見。雖然在MSA患者中所有影像學(xué)特點都可以疊加在一起，但是它們出現(xiàn)的時間是不同的，并且具有明顯的差異性，同時患者的臨床癥狀也與影像學(xué)特征相匹配。通常MSA-C型患者早期出現(xiàn)的臨床癥狀是小腦性共濟失調(diào)，與之對應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)是小腦萎縮及橋腦萎縮；而MSA-P型患者早期的臨床癥狀是帕金森綜合征，與之對應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)是殼核萎縮或者是殼核低信號。為何MSA兩種不同的亞型有不同的臨床及影像學(xué)特征，目前很難用更多的病理學(xué)知識去解釋，這有待更多相關(guān)研究去證明。

綜上所述，磁共振成像小腦中腳寬度對MSA有較好的診斷效能，且有助于MSA的分型及與PD的鑒別診斷。雖然磁共振成像小腦中腳寬度測定對區(qū)分PD與MSA有明顯意義，但是神經(jīng)退行性變需要全面的神經(jīng)影像學(xué)方案來準(zhǔn)確描述和跟蹤疾病進展。盡管研究表明,基于核磁共振發(fā)現(xiàn)的MSA診斷具有廣泛的共識，但在某些核磁共振表現(xiàn)不明確的情況下，主觀評估可能導(dǎo)致臨床診斷上的分歧。磁共振成像小腦中腳寬度測量對于MSA患者的腦部組織的局灶性萎縮的嚴(yán)重程度提供了量化的方式，其橋腦中的小腦中腳寬度縮小可以從客觀方面反映MSA患者的橋腦萎縮情況。小腦中腳寬度測量技術(shù)，從影像學(xué)特點角度進行評價，既簡單易行又能早期發(fā)現(xiàn)問題，這些創(chuàng)新技術(shù)有助于為臨床MSA診斷和MSA的研究提供新的途徑。