慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查

王曉慶

摘 要 目的：通過(guò)對(duì)酒泉市慢性病（高血壓、糖尿病）管理現(xiàn)狀分析，了解酒泉市慢性病管理的現(xiàn)狀，為有關(guān)部門(mén)制定慢性病防治策略與干預(yù)措施提供指導(dǎo)。方法：相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)和甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)，人口資料來(lái)源于甘肅省酒泉市統(tǒng)計(jì)局，運(yùn)用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析，以了解酒泉市慢性病管理現(xiàn)狀。結(jié)果：酒泉市高血壓管理率為34.71%，發(fā)現(xiàn)率為11.1%;糖尿病管理率為23.31%，發(fā)現(xiàn)率為3.5%，均低于國(guó)家要求水平。規(guī)范管理率較高，均超額完成國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的60%。高血壓控制率為90.54%，糖尿病控制率為88.73%。 結(jié)論：酒泉市高血壓和糖尿病管理率較低，沒(méi)有達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求，但規(guī)范管理率均超過(guò)國(guó)家規(guī)范要求，高血壓和糖尿病控制率較高。

關(guān)鍵詞 慢性病;管理現(xiàn)狀;調(diào)查

目前我國(guó)的慢性非傳染性疾病患病率越來(lái)越高，其中主要以高血壓、糖尿病患病為主。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)居民高血壓、糖尿病患病率較高，分別為27.9%[1]和10.4%[2]。慢性病已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康的主要問(wèn)題，并且對(duì)人們的日常生活造成了重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用高、致殘及致死率高，已成為威脅我國(guó)居民健康的重要?dú)⑹郑侨罕姟耙虿≈仑殻虿》地殹钡闹匾颍殉蔀橹卮蟮墓残l(wèi)生問(wèn)題。? 為掌握甘肅省酒泉市高血壓、糖尿病為主的慢性病發(fā)病情況，通過(guò)對(duì)酒泉市慢性病（高血壓、糖尿病）管理現(xiàn)狀分析，了解酒泉市慢性病（高血壓、糖尿病）的管理現(xiàn)狀，找出管理工作中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的意見(jiàn)及對(duì)策建議。

我們國(guó)家最近幾年也越來(lái)越重視慢性病管理工作，推出了一系列衛(wèi)生措施來(lái)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理，如2012年，國(guó)務(wù)院將“建立城鄉(xiāng)覆蓋的慢性病防控體系”列入“十二五”規(guī)劃[4];2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，要以常見(jiàn)病多發(fā)病，慢性病作為分級(jí)診療的突破口，合理分配資源，建立符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度，這一舉措對(duì)推動(dòng)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展有很大幫助[5]。甘肅省也尤為重視慢性病管理工作，2019年甘肅省衛(wèi)生健康委在出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)慢性“四病”綜合防治管理的通知》中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了要加強(qiáng)慢性病管理工作，高質(zhì)量落實(shí)慢性病管理任務(wù)，將慢性病患者管住、管好。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)打造醫(yī)防融合的慢性病管理模式，同時(shí)提高患者的發(fā)現(xiàn)率、管理率，并將納入管理的患者管出質(zhì)量，管出水平，提高管控成效。 2019年甘肅省衛(wèi)健委在“甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)”平臺(tái)的基礎(chǔ)上，又推出了“甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)”，以此來(lái)加強(qiáng)我省慢性病管理工作，可見(jiàn)對(duì)其重視程度。

甘肅省慢性病全程管理，采用互聯(lián)網(wǎng)+疾控的管理模式，利用信息化手段，提高大數(shù)據(jù)融入水平，實(shí)現(xiàn)血壓血糖的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管控。醫(yī)患雙方可借助公眾端APP、醫(yī)生端APP、微信等實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康檔案查閱、健康狀況評(píng)估與健康指導(dǎo)、查看就診和隨訪信息、隨訪管理等功能，增強(qiáng)群眾滿(mǎn)意度，提升慢性病管理效率。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓）患者，和2型糖尿病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病）患者為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

人口資料來(lái)源于甘肅省酒泉市統(tǒng)計(jì)局，慢性病資料來(lái)源于甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)和甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)，主要分析酒泉市高血壓糖尿病管理現(xiàn)狀。相關(guān)指標(biāo)計(jì)算[6]：高血壓患者管理率=管理的高血壓患者管理數(shù)/當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)×0.8×0.252×100%;規(guī)范管理率=規(guī)范管理的高血壓人數(shù)/登記管理高血壓總?cè)藬?shù)×100%;高血壓人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓患者人數(shù)×100%。糖尿病患者管理率=管理的糖尿病患者管理數(shù)/當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)×0.8×0.097×100%。規(guī)范管理率=規(guī)范管理的糖尿病人數(shù)/登記管理糖尿病總?cè)藬?shù)×100%;管理人群血糖控制率=最近一次隨訪達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1 酒泉市高血壓患者管理情況

截止2019年底，酒泉市共管理高血壓人群7.17萬(wàn)例，管理率為34.71%，金塔縣最低為27.21%，敦煌市最高為50.66%。發(fā)現(xiàn)患病人數(shù)為9.09萬(wàn)人，發(fā)現(xiàn)率為11.1%，其中金塔縣最低為8.52%，敦煌市最高為16.55。高血壓控制率為90.54%，阿克塞縣最低為67.96%，敦煌市最高為93.68%。

2.2 酒泉市2型糖尿病患者管理情況

截止2019年底，酒泉市共管理糖尿病人1.84萬(wàn)例，管理率達(dá)23.31%，其中金塔縣管理率最低為18.7%，阿克塞縣管理率最高為33.11%。糖尿病發(fā)現(xiàn)率為3.5%，金塔縣發(fā)現(xiàn)率最低為2.76%，敦煌市發(fā)現(xiàn)率最高為5.04%。血糖控制率為88.73%，玉門(mén)市血糖控制率最低為75%，敦煌市血糖控制率最高為99.19%。

3討論

3.1 酒泉市高血壓、糖尿病現(xiàn)狀

近期我們通過(guò)甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)和甘肅省慢性“四”病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)我市慢性病（高血壓、糖尿病）管理情況以及高血壓、糖尿病患者的隨訪情況、血壓血糖的控制情況進(jìn)行分析，結(jié)果：酒泉市高血壓、糖尿病管理率分別為34.71%、23.31%，均比國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（40%）要求的要低。發(fā)現(xiàn)率分別為11.1%、3.5%。 高血壓管理率為34.71%，低于甘肅省天水市和重慶市[7-8]，沒(méi)達(dá)到國(guó)家要求水平40%，但酒泉市不同縣區(qū)高血壓管理率差別很大，敦煌市管理率達(dá)50.66%，超過(guò)了國(guó)家要求水平，金塔縣管理率最低為27.21%。糖尿病管理率為23.31%，同樣低于重慶市[9]，沒(méi)達(dá)到國(guó)家要求水平30%，其中敦煌市管理率最高為30.6%，剛剛達(dá)到國(guó)家要求水平，金塔縣最低為18.7%，但總體水平偏低。規(guī)范管理率較高，均超過(guò)60%，高于國(guó)家基本要求水平。血壓控制率為90.54%，血糖控制率為88.73%，高血壓和糖尿病控制率較高，均超過(guò)了國(guó)家要求水平。 高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別為11.1%、3.5%，總體來(lái)說(shuō)發(fā)現(xiàn)水平偏低。酒泉市高血壓和糖尿病管理率較低，但規(guī)范管理率較高，均超過(guò)了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）要求的60%。

3.2 酒泉市高血壓、糖尿病管理

酒泉市（縣）兩級(jí)疾控中心每季度對(duì)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公衛(wèi)均等化高血壓和糖尿病人管理情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)，通過(guò)《甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)》采取整群隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目實(shí)施單位各隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病病人現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量身高、腰圍、血壓、血糖，并通過(guò)面對(duì)面方式詢(xún)問(wèn)健康體檢及日常管理服藥和隨訪情況，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核檔案規(guī)范性和真實(shí)性。通過(guò)核查，全市各項(xiàng)目單位均按照“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）”的要求，對(duì)管理的高血壓、糖尿病人進(jìn)行了建檔體檢和血壓血糖的測(cè)量，隨訪頻次達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求頻次，并對(duì)高血壓、糖尿病人從生活方式、服藥依從性、用藥情況、血壓血糖控制不滿(mǎn)意方面進(jìn)行了健康指導(dǎo)及危險(xiǎn)因素的控制。

3.3 存在的問(wèn)題

①我市慢性病防治工作仍面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，目前仍存在全社會(huì)對(duì)慢性病危害的嚴(yán)重性普遍認(rèn)識(shí)不足、居民健康素養(yǎng)水平不高、對(duì)慢性病的知曉率和管理率仍然偏低的問(wèn)題。②政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與的慢病防治工作機(jī)制尚未建立，衛(wèi)生資源配置不合理，人才隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。③質(zhì)控、監(jiān)管、考核方面有待完善。質(zhì)控中心對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病人的規(guī)范化診療、用藥、處方調(diào)整及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)有效質(zhì)控和監(jiān)管不到位。全程管理考核評(píng)價(jià)方式操作性不強(qiáng)。個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供公共衛(wèi)生績(jī)效考核方案或制度資料，考核整改落實(shí)資料不完備，績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際考核記錄扣分情況不相符，質(zhì)控制度相關(guān)工作落實(shí)缺失。④基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)人員業(yè)務(wù)水平欠缺。全市七縣（市、 區(qū)）均不同程度地存在健康指導(dǎo)內(nèi)容雷同，健康評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，不能正確關(guān)聯(lián)主要健康問(wèn)題并給予針對(duì)性健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素控制等。個(gè)別村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)檔案管理質(zhì)量差，對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理時(shí)，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，責(zé)任心不高。⑤基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)管理不規(guī)范。多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在高血壓、糖尿病患者當(dāng)次隨訪血壓、血糖控制不滿(mǎn)意未進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，糖尿病人體檢和隨訪時(shí)沒(méi)有進(jìn)行足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，髙血壓、糖尿病人新出現(xiàn)并發(fā)癥但體檢檔案沒(méi)有及時(shí)更新，沒(méi)有按照規(guī)范要求開(kāi)展高血壓、糖尿病人轉(zhuǎn)診2周主動(dòng)隨訪工作等問(wèn)題。高血壓、糖尿病人隨訪時(shí)，患者用藥情況、服藥依從性及生活方式檔案記錄與患者口述不一致。個(gè)別檔案?jìng)€(gè)人通信信息有變動(dòng)檔案未及時(shí)更新等。⑥甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)和甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)在統(tǒng)計(jì)分析方面存在缺陷。對(duì)髙血壓、糖尿病等慢性病人進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)管理時(shí)，在統(tǒng)計(jì)管理分析方面不能全面反映，不能很好地將資料數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析。 ⑦慢性病管理信息化建設(shè)滯后。缺乏相應(yīng)的管理機(jī)制，部分醫(yī)院和體檢機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病人不能及時(shí)納入信息系統(tǒng)管理，首診發(fā)現(xiàn)者缺乏便捷的報(bào)告手段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能掌握患者全部情況，很難做到應(yīng)管盡管。

4建議

通過(guò)慢性病信息管理系統(tǒng)，利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)血壓血糖的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管控。①?lài)?yán)格按照規(guī)范要求開(kāi)展慢性病全程管理，提高全市慢性病管理質(zhì)量，質(zhì)控中心需建立質(zhì)量控制制度，細(xì)化工作流程，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化診療，降低或控制血壓、血糖水平。②加大對(duì)患者的發(fā)現(xiàn)篩查力度，提高管理率，及時(shí)更新、補(bǔ)充健康檔案基本信息，健康體檢結(jié)果和隨訪情況及時(shí)補(bǔ)充上檔。③切實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為簽約的慢性病患者特別是建檔立卡貧困人口中慢性病人提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。④按照國(guó)家要求對(duì)健康體檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行全面規(guī)范評(píng)價(jià)，給予科學(xué)指導(dǎo)，尤其要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)知識(shí)及患者服務(wù)技能的培訓(xùn)指導(dǎo)，增強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)技能，提高工作責(zé)任心。⑤嚴(yán)格按照要求，進(jìn)行身高、體重、血壓、血糖的測(cè)量，特別是入戶(hù)隨訪時(shí)要特別重視，合理指導(dǎo)用藥，準(zhǔn)確記錄用藥情況，防止不真實(shí)檔案的出現(xiàn)。⑥應(yīng)加強(qiáng)日常工作質(zhì)控和督查考核，落實(shí)隨訪工作質(zhì)量，提高健康檔案管理的完整性和規(guī)范率。⑦同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳工作，提高群眾對(duì)項(xiàng)目工作認(rèn)識(shí)和支持，從自身做起，改變自身生活方式，提高患者服藥依從性，從而提高血壓和血糖的控制率。

參考文獻(xiàn)

[1] 高血壓聯(lián)盟（中國(guó)），中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)，中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，等.中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）[J].中國(guó)心血管雜志，2019，24（1）：24-56.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[3] 劉竟芳，陳哲，楊非柯，等.我國(guó)老年人慢性病現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略[J].中外醫(yī)療，2014，33（23）：194-195，198.

[4] 周麗鳳，姚梅梅.社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2017，15（16）：83-84.

[5] 張玉媛，羋靜，陳雪，等.慢性病管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題探討[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2017，33（12）：44-45.

[6]《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[J]. 中華健康管理學(xué)雜志，2015，9（1）：10-30.

[7] 劉芳，姜桂花.天水市7縣區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2016，30（8）：48-49.

[8] 丁賢彬，毛德強(qiáng)，沈卓之，等.重慶市高血壓患病率、知曉率、管理率與治療率現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（6）：1068-1071.

[9] 向新志，丁賢彬.重慶市慢性病監(jiān)測(cè)居民糖尿病患病率、知曉率、管理率與治療率分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，27（3）：56-60.