“一針70萬，一滴7000塊”：罕見病藥之痛何時休

任山

在北京美兒脊髓性肌萎縮癥（簡稱SMA）關愛中心執行主任邢煥萍的印象中，罕見病SMA已經很久沒有像現在這么“廣受關注”了。起因是近期網上的一則“求藥”信息，湖南省懷化市32歲的市民武仕平在網上求助，他1歲多的兒子小毅患有SMA，需要注射一種美國生產的、名為諾西那生鈉的特效藥，可是一支小小的5毫升注射液，售價將近70萬元。據悉，這種藥每年需反復注射且完全自費，有的患者還需終身注射。對患兒來說，每一滴諾西那生鈉都像金子一般珍貴。它意味著患兒有了活下去的希望，但也意味著一個普通家庭可能傾家蕩產。

罕見病藥為什么這么貴？將其納入醫保最大的阻礙是什么？除了醫保兜底，還有其他辦法嗎？

罕見病藥為啥這么貴

“我命由我不由天！”這句話是動畫電影《哪吒》中的臺詞，也是一個身患戈謝病十幾歲的女孩小涵，對命運不服輸的吶喊。戈謝病是一種罕見的隱性遺傳病，因為基因缺陷導致體內的葡萄糖腦苷脂酶缺乏，無法代謝的葡萄糖苷脂會大量堆積在肝臟、脾臟中，引起身體多器官受累，如果不進行有效治療，會危及生命。

而這個病雖然罕見，但治療起來不算難，只要如同糖尿病患者注射胰島素一樣，補充足夠的葡萄糖腦苷脂酶就可以。但葡萄糖腦苷脂酶特效藥的價格一支超過2萬元，每月足量使用要10支，一年治療費用超過200萬元，而且需要終生用藥。

為了治病已經家徒四壁，徘徊在生死邊緣的小涵，在公益組織及社會各界的幫助下，一個月可以用上2支藥，暫時控制了病情。在看了電影《哪吒》之后，小涵跟媽媽說了一句：“我命由我不由天，我要讓戈謝病后悔，遇到我這么個不服輸的人！”

小涵是不幸的，因為她患上了發病概率非常低的罕見病。但小涵又是幸運的，因為她得到了社會幫助，受到了良好的治療。但是中國有許多同小涵一樣的罕見病患者卻并沒有得到有效救治，他們的現狀不容樂觀。

罕見病是發病人數占總人口比例很少的疾病，“孤藥”是指專門治療罕見病的一類藥物，故又稱罕見病用藥。

以上面提到的SMA為例，按照《中國SMA患者生存現狀報告白皮書》所述，SMA在新生兒中發病率約為1/6000～1/10000，攜帶率為1/50～1/40。據估算，國內約有SMA患者2萬～3萬人。

在2020年8月之前，全球僅有兩款可以治療SMA的相關藥物。一種是此次新聞事件中提及的于2016年12月23日上市的諾西那生鈉。該藥物在美國的售價為單支價格約12.5萬美元，第一年的治療費用大約75萬美元，之后每年的治療費用約37.5萬美元。另一種是在2019年5月經FDA（美國食品藥品監督管理局）批注的諾華旗下AveXis公司的基因療法Zolgensma。該藥物一針可以治愈1型SMA雙等位基因突變患者，但售價折合人民幣超過1000萬元，被稱為“世界上最貴的藥”。

這樣的價格顯然是普通家庭無法承受的，那么罕見病藥為什么這么貴呢？

事實上，所有罕見病的特效藥都相當貴，相關數據顯示，治療非典型溶血性尿毒癥、陣發性睡眠性血紅蛋白尿的依庫珠單抗，成人年治療費用分別高達675萬元和507萬元;龐貝病，263萬元;戈謝病，235萬元……根據IQVIA艾昆緯中國發布的《中國罕見病醫療保障城市報告2020》，僅成人年治療費用在200萬元以上的藥物，就有5種;在兒童用藥方面，諾西那生鈉以年209萬元位列榜首。

調查發現，罕見病藥之所以價高的原因有二：一是研發成本大，二是技術壟斷。

在研發方面，藥品的研發過程往往需要十年以上的時間，花費10億美元以上的成本。而罕見病患者數少，用藥量也小，在分攤研發成本后，就會造成藥品價格異常昂貴。

然而即使藥價如此昂貴，醫藥公司仍然認為研制罕見病藥物是筆“虧本買賣”。如果同樣的成本投入，去研制心腦血管類藥物，或是抗生素，那么帶來的經濟效益會遠超研制罕見病藥物。國內幾乎沒有主動研制生產罕見病藥物的藥廠，絕大多數的罕見病藥物都由外國的公司研制和生產，而且那些外國公司也是在政府給予貸款優惠支持和政策扶持的條件下才進行研制的。

南開大學法學院副院長、藥品法專家宋華琳說，罕見病患者人數少，具有臨床不確定性，因此藥物研發成本高，藥品價格昂貴。個別藥企往往由于技術領先獲得定價優勢地位，這并不一定違反我國反壟斷法或藥品監管相關法律法規。

對此，東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉也持同樣的看法，“罕見病藥物大多屬于分子生物類制藥，研發成本很高，加上消費群體小眾，因此定價普遍較高”。

這種天價讓很多患者望而止步。

蘇州大學附屬兒童醫院神經內科主任湯繼宏表示，由于價格十分昂貴，在臨床當中，不少家長都想給孩子使用諾西那生鈉，但“一聽價格就馬上皺眉頭了”。只有少數人選擇注射，“一是家里經濟條件比較好，能夠承受;二是家長們認為隨著醫學發展，可能以后會有（便宜的）藥代替這個藥，先用這個藥維持，延緩退化;三是等待政策變化，比如說能夠報銷”。

對于為數不多的使用諾西那生鈉的患者，湯繼宏在注射時都會加倍小心。“需要骨外科、影像科、神經科等多學科會診，甚至要在CT照影下找準穿刺點，把藥物打到脊髓里。”湯繼宏說，“一瓶諾西那生鈉注射液70萬元，只有5毫升，一毫升20滴，那一滴藥就是7000塊，一滴打不準都是浪費。”

在澳大利亞為什么這么便宜

此次罕見病藥事件之所以受到廣泛關注，一方面由于諾西那生鈉注射液在國內近70萬元的售價，另一方面由于網絡傳言該藥“在澳洲售價僅41美元，約合人民幣280元”，而“在日本近乎免費”。

事實真的是這樣嗎？

實際上，所謂的“在澳洲售價僅41美元”實則是41澳元，而這款藥賣41澳元是有“前提”的。

據澳大利亞藥品福利計劃（The Pharmaceutical Benefit Scheme - PBS）官網的公開信息顯示，諾西那生鈉注射液已被納入藥品福利計劃，藥品的政府采購單支價格為11萬澳元（約合55萬元人民幣），患者自付費用為41澳元。也就是說，41澳元（約合205元人民幣）不是諾西那生鈉注射液在澳大利亞的藥品價格，而是政府報銷后的自費價格。

而日本不久前也將相關藥物納入醫療保障范圍，患者只需按該國整體醫保政策承擔相對低廉的費用。但該藥物本身仍為高價藥。

除此之外，全球將該藥納入公費醫保的國家有限。在美國，該藥每支售價12.5萬美元。在加拿大，一位當地居民表示，就職公司為其購買了商業保險之后，使用該藥也需自費支付5700多美元每單位，并不便宜。據悉，大部分歐洲國家未將其納入公費醫保范圍。

即便是在澳大利亞，罕見病藥，如諾西那生鈉注射液，要列入醫保也并不容易。

在澳大利亞，罕見病藥品列入醫保主要有兩種途徑，一種是在PBS目錄包括其Section 100子目錄中列入，Section 100目錄針對的是在社區藥房渠道供應無法滿足臨床使用或其他特殊需求的藥品，大部分涉及價格較高、較為復雜的疾病治療，因此這類藥品限制在醫院或專門診所來提供，例如化療藥品、生長激素等。另外一種是通過列入救命藥品計劃（LSDP）獲得政府全額報銷，LSDP建立于1995年，旨在為嚴重和罕見的醫療狀況提供醫保支付，以獲取昂貴且可挽救生命的藥物。

到目前為止，LSDP僅有針對10種超級罕見病治療的16個藥品在列，其中包括法布里病、戈謝病、龐貝病、黏多糖癥等對患者特別是幼兒生存構成嚴重威脅的超級罕見病。其他一些非超級罕見，或者說較為多發的罕見病，例如多發性硬化癥、高苯丙氨酸血癥等的治療藥物，則遵循常規的要求在滿足臨床有效、安全、經濟性等一系列條件下通過PBS予以報銷。

我國罕見病藥納入醫保面臨哪些阻礙

雖然目前全球將罕見病藥納入公費醫保的國家有限，但是畢竟有些國家如澳大利亞、日本等已經走在了世界的前列，那么我國有沒有可能將其納入醫保呢？

其實，我國在去年醫保目錄調整時就優先考慮到了癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥。波生坦、麥格司他等7個罕見病用藥談判成功，進入了醫保目錄乙類范圍，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫了目錄內無藥可治的困境。

《中國罕見病醫療保障城市報告2020》顯示，在2019年國家醫保目錄更新后，目前共有38種罕見病藥物被納入國家醫保，涉及21種罕見病，其中9種享受甲類報銷。報告稱，目前仍有25種已經上市的罕見病藥物未被納入國家醫保目錄，共涉及21種罕見病。其中，有12種藥物，涉及14種罕見病適應癥，在這12種藥物中，有6種藥物的年治療費用超過百萬元，且尚無仿制藥可用，患者面臨非常大的用藥負擔。

罕見病藥物納入醫保是一個非常復雜的過程，由于罕見病的病患人數、病情、藥物療效等存在不確定性，而且罕見病藥物價格高但惠及人群少，若以醫保基金覆蓋，是否會給醫保基金造成較重負擔、對其他人而言是否有失公平等，都是現實需要考量的問題。

所以，每當談及罕見病“天價藥”進醫保時，總少不了公平與效率之爭。在中國的人口基數下，不少罕見病并不罕見。而動輒年用藥費高達幾十上百萬的“孤兒藥”，對患者和醫保都是重擔。在業內專家看來，因罕見病的特殊性，藥物的有效性和經濟性評估過程存在不確定性，這也在一定程度上阻礙了藥品的醫保準入，每到醫保藥品目錄調整的節點，藥企、患者和醫保部門三方的博弈就會變得微妙起來。

對罕見病患者而言，找到有效的藥物，并以能負擔得起的價格使用，是他們共同的心愿。因此，不少罕見病家屬寄希望于國家醫保。

然而，國外引進的藥物，特別是針對罕見疾病的藥物，需要一定時間檢驗其是否真正有效，而最終能否納入醫保目錄，也由國家醫保局決定。而由國家醫保局制定的醫保目錄也要適用于全國各地，需確保進入醫保目錄的藥各地方都能用得起。國家醫保局信訪辦一工作人員表示：“此類罕見病藥物一旦納入醫保目錄后，對于欠發達地區來說，基金用于支付高價罕見病后，其他基礎疾病就可能保障不了，后續還可能給地方經濟造成壓力，所以最根本的解決方式就是國家和藥企談判，將價格談下來。”2014年9月，原人社部醫保司司長姚宏在接受采訪時，曾以戈謝病為例，講到罕見病進醫保的難處。他表示，在縣級醫保層面，一個戈謝病病人就可能把全縣的醫療費用全部花掉。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，從社會保障的普惠性來說，罕見病及人群應該被納入醫保范疇，但這種病的受益人群比較少，而我國醫保局的基本原則是“廣覆蓋、保基本”，罕見病藥費高昂，而且很多需要終身服藥，治療成本是非常高的，僅僅靠醫療保險基金顯然是無法承受的。

天津大學藥學院吳晶教授表示，保證參保人患了任何病都有藥可醫是我國全民醫保的目標，但這也需要與國家經濟發展水平相適應。得了普通病的人有藥可用，但得了罕見病的人沒藥可用，這是一種不公平，但要解決這個問題就很復雜。“我們不僅要考慮政策的水平公平性，還要考慮垂直公平性。比如說得了糖尿病的患者，治療費用可能一年1萬元，但如果得了肌肉萎縮癥等類似疾病，一年可能需要花100多萬元。那就一定會有參保人質疑，既然交同樣的保費，為什么后者的保障水平可以是前者的100倍以上？這是不是也意味著一種不公平？所以說我們的基本醫保一定要在這兩個公平性之間不斷權衡。”吳晶說。

朱銘來表示，我國罕見病進醫保的談判也是剛剛起步，去年是從一些定價略便宜的藥品入手，但必須注意的是，進入醫保目錄并不意味著患者就可以免費了，乙類藥物的報銷比例是有限的。

據悉，患者的可負擔性也是醫保局和專家評審在評估天價藥進醫保時的重要考量。即使定價過高的藥物進入目錄，患者的自付費用也不是每個家庭都能承受的。如果這些藥不進目錄，醫生可能不會給病人開;一旦進去，醫生如果開出來，自付的部分也可能會導致病人因病返貧。

高價成為攔阻罕見病藥進入醫保的最大障礙。

在吳晶看來，要解決罕見病的支付難題，必須建立一個多層次的醫療保障支付體系，基本醫保只出它應該出的部分，其他可以通過專項基金、社會救助等多渠道來共同解決，將這套完整的體系建立并銜接起來，個人支付的費用控制在五六萬元一位，罕見病的問題才能解決。

醫保完全兜底之外，還有其他辦法嗎

根據國家衛生健康委員會、科技部等五部委于2018年5月22日發布的《第一批罕見病目錄》，罕見病共涉及121種。國際上確認的罕見病則高達7000多種。要想將這么多罕見病都納入醫保，顯然在短期內是無法實現的，那么探索其他有效途徑來解決罕見病患者用藥問題就顯得十分必要了。

有業內人士表示，對高價罕見病藥物的負擔不應該僅指望醫保兜底，也應該探索政府、公益機構、企業及患者個人參與的“多方共付”的醫療保障模式，這將是建立罕見病醫療保障體系的必由之路。

比如，專注支持罕見病群體的公益基金會——病痛挑戰基金會于今年在山西省、浙江省聯合多方成立了罕見病專項援助基金。基金將作為省級范圍內社會慈善力量參與罕見病醫療保障體系的補充嘗試，支持戈謝病、龐貝病等在國家罕見病目錄內的患者群體，推動患者的持續有效治療。

中國醫院協會醫療法制專業委員會常務副主任委員兼秘書長鄭雪倩表示，需要從多種渠道對罕見病患者及家庭進行幫助：一是社會捐助，可以呼吁建立并監督罕見病基金會，通過社會募捐和企業資助等方式籌措罕見病基金;二是國家救助，在醫保范圍之外，可以對這些罕見病患者及家庭予以困難補助;三是個人購買商業保險。

北京大學醫學人文學院副院長王岳也認為，“多方共付”醫療保障模式的確是建立罕見病醫療保障體系的必由之路，但目前我國的社會支持幫助系統尚未完善，應該讓一些社會力量參與，國家也可以通過稅收調節的方式鼓勵企業資助。

目前各界共同期待的罕見病保障方案是推行“N+1”模式。“1”就是基本醫療保險對于罕見病的報銷，“N”是指由政府、藥企、保險公司、公益慈善組織等多方共同合作的補充性幫扶政策。目前這些政策正在國內各地實驗性地開展，未來有望在國家層面實現多試點、多層次的罕見病治療保障網絡的構建。

除了對患者進行積極幫扶之外，國家也在鼓勵藥企進行國產藥物研發。

《基本醫療衛生與健康促進法》第六十條指出，國家建立健全以臨床需求為導向的藥品審評審批制度，支持臨床急需藥品、兒童用藥品和防治罕見病、重大疾病等藥品的研制、生產，滿足疾病防治需求。修訂的《藥品管理法》在總則中明確規定，國家鼓勵研究和創制新藥，增加和完善了10多個條款，增加了多項制度舉措。

此外，鄭雪倩建議，鼓勵國產藥物研發、進行特殊藥物仿制，這兩種方法需要齊頭并進。

王岳認為，就目前我國的研發能力而言，對罕見病治療藥物進行仿制更有效率，但需要考慮到法律問題，“或許可以考慮借助WTO于2005年通過《TRIPS協議修訂議定書》里面的強仿制度，來鼓勵國內企業進行仿制，以達到大幅度降低藥物價格的目的，甚至可以倒逼原生產企業降價”。

總而言之，要真正解決罕見病用藥難、用藥貴的問題，不能僅指望醫保兜底，應積極探索政府、公益機構、企業及患者個人參與的“多方共付”醫療保障模式，積極發展商業保險，有關部門還應加快仿制藥研發和一致性評價，從根本上提高相關藥品的可及性。