3D-SPACE增強(qiáng)掃描神經(jīng)成像在旁側(cè)型腰椎間盤突出中的應(yīng)用

魏劍鋒 王國松* 江茜

旁側(cè)型腰椎間盤突出是指髓核從纖維環(huán)破裂處突出于椎間盤的后外側(cè)，刺激并壓迫相鄰的脊神經(jīng)根而產(chǎn)生明顯的腰腿痛或下肢麻木等癥狀。因突出多難自愈，保守治療效果相對較差，故大多需要微創(chuàng)或手術(shù)治療［1］。常規(guī)MRI因其層厚較厚、軸位像可見視野小，故對突出的椎間盤與受累神經(jīng)根間的具體及整體關(guān)系顯示欠佳。磁共振神經(jīng)成像（MRN）技術(shù)對脊神經(jīng)根能夠進(jìn)行較好成像［2］。本文探討三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自選回波序列（3D-SPACE）的增強(qiáng)掃描技術(shù)在診斷旁側(cè)型腰椎間盤突出中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年8月至2019年11月本院38例腰椎間盤突出并行MRI常規(guī)序列掃描及3D-SPACE增強(qiáng)掃描患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為旁側(cè)型腰椎間盤突出者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）周圍神經(jīng)、肌肉病變、神經(jīng)炎性病變、遺傳性神經(jīng)疾病等；（2）脊柱腫瘤、感染、骨折；（3）圖像無法滿足診斷要求；（4）臨床資料不全。共入組34例，男16 例，女18例；年齡21～82歲，平均（56.85±12.88）歲。病程2周～5年，多數(shù)表現(xiàn)為腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，伴或不伴有麻木。

1.2 MRI掃描方法 采用Siemens Magnetom Aera 1.5 T磁共振掃描儀進(jìn)行腰骶叢神經(jīng)掃描，選擇一個體部矩陣線圈和脊柱相控陣線圈相聯(lián)合。受檢者取仰臥位，頭先進(jìn)并平靜呼吸。每例患者均行腰骶椎常規(guī)MRI掃描和3D-SPACE增強(qiáng)掃描，主要參數(shù)見表1；其中3D-SPACE增強(qiáng)掃描定位框前界包括椎體前緣，后界為骶椎后緣略靠后，行冠狀位掃描；靜脈注射Gd-DTPA（0.2ml/kg）后，在掃描常規(guī)增強(qiáng)序列約3min后掃描。

1.3 圖像后處理及評價(jià) 將3D-SPACE序列增強(qiáng)掃描所得原始圖像進(jìn)行薄層最大信號強(qiáng)度投影（Thin MIP）后處理。根據(jù)神經(jīng)根和突出椎間盤的關(guān)系，可將旁側(cè)型腰椎間盤突出分為肩型、腋型和根型［3-4］。由兩位高年資放射科醫(yī)師對所得影像資料進(jìn)行分析，意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別統(tǒng)計(jì)常規(guī)掃描和MRN的突出情況。以臨床手術(shù)和體征為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出相應(yīng)的敏感性值、特異性值、陽性預(yù)測率值、陰性預(yù)測率值。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 34例患者有36處椎間盤突出，壓迫相應(yīng)節(jié)段硬膜囊及神經(jīng)根。L2～3椎間盤突出1 處，L3～4椎間盤突出5處，L4～5椎間盤突出15 處，L5～S1椎間盤突出15處。

2.2 3D-SPACE序列增強(qiáng)掃描神經(jīng)成像表現(xiàn) 根據(jù)3D-SPACE序列增強(qiáng)掃描所示突出的髓核組織與受累神經(jīng)根的位置關(guān)系，可見肩型10處，占27.8%，MRN表現(xiàn)為突出的髓核組織位于神經(jīng)根的外側(cè)（見圖1）；腋型11處，占30.6%，MRN表現(xiàn)為突出的髓核組織位于神經(jīng)根與硬膜囊之間（見圖2）；根型15處，占41.7%，MRN 表現(xiàn)為突出的髓核組織位于神 經(jīng)根的腹側(cè)或前側(cè)（見圖3）。36處椎間盤突出中，13處可見相應(yīng)單根神經(jīng)根受壓，處相應(yīng)于椎體序數(shù)的神經(jīng)根受累，23處下一椎體神經(jīng)根受累。

2.3 MRN的敏感性、特異性、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率結(jié)果 MRN在旁側(cè)型椎間盤突出的診斷價(jià)值優(yōu)于常規(guī)掃描。見表2。

3 討論

本資料中，MRN特異性和陽性預(yù)測率結(jié)果為100%，估計(jì)與樣本量較小有關(guān)；常規(guī)掃描的特異性和陰性預(yù)測率較低，估計(jì)與樣本病變特點(diǎn)有關(guān)。常規(guī)掃描對中央型椎間盤突出容易識別，但對于旁側(cè)型特別是極外側(cè)型突出，且突出位置不在常規(guī)椎間盤層面的類型易漏診。本資料中有5處病變，常規(guī)掃描未發(fā)現(xiàn)，臨床證實(shí)有病變。

圖1 A、B.常規(guī)T2WI示L4～5椎間盤向右后方脫出；C.MRN后處理圖像顯示脫出的髓核位于右側(cè)L5神經(jīng)根的肩外側(cè)，右側(cè)L5神經(jīng)根較對側(cè)稍粗；圖2 A、B.常規(guī)T2WI示L4～5椎間盤向左后方脫出；C.MRN后處理圖像顯示脫出的髓核位于左側(cè)L5神經(jīng)根的根腋部。圖3 A、B.常規(guī)T2WI示L5/S1椎間盤向左后方脫出；C.MRN后處理圖像顯示脫出的髓核位于左側(cè)S1神經(jīng)根的根部，左側(cè)S1神經(jīng)根顯影中斷，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊受壓變窄

3D-SPACE將脂肪抑制技術(shù)與重T2加權(quán)技術(shù)相結(jié)合，并采用薄層掃描突出神經(jīng)內(nèi)的T2信號以獲得更高的空間分辨率［5-6］。本資料中，同時應(yīng)用頻率選擇脂肪抑制和快速翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制兩種技術(shù)，抑制脂肪背景良好。研究表明［7-9］在高場磁共振上，靜脈注射Gd-DTPA后行3D-SPACE序列周圍神經(jīng)成像可以縮短T1弛豫時間，顯著改善背景抑制效果，提高SNR，更清晰顯示腰骶叢神經(jīng)，從而明確腰椎間盤突出時脊神經(jīng)根的受累情況。本資料結(jié)果表明，旁側(cè)型腰椎間盤突出的具體表現(xiàn)為突出的椎間盤組織使相應(yīng)節(jié)段的硬膜囊受壓變形，脊髓或馬尾神經(jīng)受壓可能；突出的椎間盤組織貼近、擠壓脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)［10］；急性或亞急性期，受累神經(jīng)根因機(jī)械性壓迫表現(xiàn)為增粗、腫脹［11］，晚期時表現(xiàn)為患側(cè)則較健側(cè)纖細(xì)且信號減低。

腰椎間盤突出的分型有多種［3］，根據(jù)突出的部位和方向，大致可分為中央型和旁側(cè)型。旁側(cè)型腰椎間盤突出是指突出物位于椎間盤的后外側(cè)或后縱韌帶的外側(cè)緣。旁側(cè)型腰椎間盤突出通常會刺激并壓迫相鄰的脊神經(jīng)根。L5及S1神經(jīng)根獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及走行［12］決定L4～5和L5/S1水平椎間盤突出發(fā)病率最高，且主要壓迫即將穿出硬膜囊的下一節(jié)段的神經(jīng)根。本資料中患者多表現(xiàn)為腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，這多與突出的椎間盤對腰骶神經(jīng)根壓迫及致炎作用［13］有關(guān)。

3D-SPACE MRN因其較大的FOV和較高的空間分辨率，可全面且具體地顯示突出髓核與受累腰骶神經(jīng)根的關(guān)系。Choi等［4］報(bào)道術(shù)前突出椎間盤與神經(jīng)根關(guān)系的明確診斷為手術(shù)治療提供有意義的價(jià)值，尤其是對經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路椎間盤切除術(shù)（PELD）。當(dāng)L5/S1椎間盤突出累及神經(jīng)根為肩型時，目標(biāo)是S1神經(jīng)根的肩部，PELD的皮膚切入點(diǎn)是椎間隙的最外側(cè)區(qū)域；當(dāng)椎間盤突出為腋型時，目標(biāo)是S1神經(jīng)根的腋部，皮膚切入點(diǎn)為前后位上中線和靠近于骶骨上表面內(nèi)側(cè)緣線之間的中線。此外，3D-SPACE增強(qiáng)掃描對開放式手術(shù)也至關(guān)重要。Quinn等［14］研究表明L4～5椎間盤突出的外側(cè)椎間融合術(shù)（LLIF）主要的危險(xiǎn)是對腰神經(jīng)根的損傷，這會導(dǎo)致與疼痛、神經(jīng)失用癥相關(guān)的并發(fā)癥。MRN可以直觀顯示LLIF手術(shù)通路中的腰叢。這種新技術(shù)的應(yīng)用提供較為具體的腰骶叢解剖信息，有助于術(shù)前診斷、手術(shù)方案的制定及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的避免，還有助于術(shù)后神經(jīng)再生的隨訪復(fù)查［15］。