以腺瘤檢出率為主要評價指標的結腸鏡檢查質量分析

李文麗

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤發病率中排名第三，近年來發病率和病死率均逐年升高，其最主要的癌前病變是結直腸腺瘤。結腸鏡檢查是結直腸癌公認的篩查、診斷、監測金標準［1］。通過結腸鏡發現結直腸腺瘤，并進行切除是預防結直腸癌的重要手段，但是不同單位、不同操作者進行結腸鏡檢查的質量差異明顯［2］，評估結腸鏡檢查質量的指標主要包括腺瘤檢出率（Adenoma detection rate，ADR）、退鏡時間、腸道準備充分率、盲腸插管率（Cecal intubation rate，CIR）、穿孔率及息肉切除術后出血率，其中ADR是評估結腸鏡檢查質量的重要指標之一［3-4］。本資料以ADR為主要評價指標回顧性分析本院2017年結腸鏡檢查質量，并對相關影響因素進行分析，旨在進一步提高結腸鏡檢查質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1～12月間在寧波市第七醫院消化內鏡中心行結腸鏡檢查的1904例受檢者資料，所有受檢者在檢查前簽署結腸鏡檢查知情同意書。納入標準：受檢者及操作者信息記錄詳盡，所采集圖像及報告完整。排除標準：（1）既往發現結直腸腺瘤，擬行腺瘤切除術者；（2）診斷結直腸癌或炎癥性腸病者；（3）有結直腸癌或結直腸術史者；（4）遺傳性息肉綜合征者；（5）重復檢查者（取首次結腸鏡檢查結果）；（6）切除息肉未送病理學檢查者。最終共1795例受檢者納入研究，年齡17～95歲，平均（51.6±14.1）歲，其中男997例（占55.5%），年齡17～95歲，平均（51.2±14.6）歲；女798例（占44.5%），年齡18～88歲，平均（52.1±13.3）歲。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 結腸鏡檢查前進行腸道準備，腸道準備常規使用3L復方聚乙二醇電解質散溶液聯合二甲硅油6ml單次口服，采用波士頓腸道準備量表進行腸道準備評分［5］，將腸道分為3段分別評分，即左半結腸（包括降結腸、乙狀結腸、直腸）、橫結腸（包括肝曲、脾曲）及右半結腸（包括盲腸、升結腸），結腸清潔度分為4級，由差到好分別評0、1、2、3分。腸道清潔度總分為3段結腸分值之和，每段結腸評分≥2分，提示腸道準備充分；總分＜6分或任意一段結腸評分＜2分為腸道準備不充分［5］。退鏡時間＜6min為退鏡時間不充分，≥6min為退鏡時間充分。結腸鏡檢查由本院消化內科共4位醫師完成，采用單人結腸鏡操作法，發現息肉后予以活檢或內鏡下切除，將標本浸泡于10%福爾馬林溶液中，所有腸鏡病理標本送迪安檢測中心行病理學檢查，所有結腸鏡報告由操作者記錄完成。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。ADR=（檢出≥1個腺瘤的受檢者數/受檢者結腸鏡檢查總例數）×100%。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以n或%表示，分別采用χ2檢驗和Logistic回歸模型進行單因素和多因素分析，單因素分析中P＜0.10的變量納入多因素模型中，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結腸鏡檢查質量分析 1795例受檢者中共354例檢出腺瘤，總體ADR為19.7%，男性和女性ADR分別為24.7%（246/997）和13.5%（108/798）。≥50歲ADR為27.3%（271/993），≥50歲男性和≥50歲女性ADR分別為33.2%（178/536）和20.4%（93/457）。1795例受檢者中共1697例結腸鏡插鏡至回盲部，CIR為94.5%。1697例完成全結腸鏡檢查者，腸道準備充分率95.8%。1795例結腸鏡檢查退鏡時間充分率為52.3%（939/1795）。所有腸鏡檢查未發生1例結直腸穿孔，穿孔率為0。238例行息肉切除術者共有2例發生術后出血，息肉切除術后出血率為0.84%。

經過這一階段的上機實踐，既達到了鞏固例題的效果，又在最近發展區內對學生提出了新的挑戰，成功解答者能獲得成就感，增強自信心。一開始有困難者也可通過消息框中的提示發現問題出在哪里并再次嘗試。活用例題，同時補充教材之外的練習，哪怕一次小小的成功都能讓學生感受到內心的雀躍，進而認真聽講并期待上機實踐環節，形成良性循環的課堂。

表1 影響腺瘤檢出率的單因素分析

2.4 CIR相關因素分析 男性997例CIR為94.6%（943/997），女性798例CIR為94.5%（754/798），差異無統計學意義（χ2=0.008，P=1.000）。≥50歲993例 CIR 為 93.6%（929/993），＜50歲 802例 CIR 為95.8%（768/802），差異有統計學意義（χ2=4.182，P=0.047）。靜脈麻醉 249例 CIR 為98.0%（244/249），非 靜 脈 麻 醉1546例CIR為 94.0%（1453/1546）（χ2=6.673，P=0.007），差異有統計學意義。進一步行Logistic回歸分析發現，≥50歲是插鏡至盲腸失敗 的 危 險 因 素（OR=1.565，95%CI：1.020～2.400，P=0.040），靜脈麻醉是插鏡至盲腸的保護因素（OR=0.318，95%CI：0.128～0.791，P=0.014）。

此外，有些文章關注到蘇雪林與基督教文化關系中更細致具體的方面，如郭曉霞《論“五四”女作家的伊甸園情結》［4］，《論五四女作家筆下的上帝形象——以蘇雪林、冰心為例》，陳由歆《從原型理論看〈棘心〉的宗教意識》，金宏宇、章宗鋆的《〈棘心〉的版（文）本考釋》等。

2.3 腸道準備充分率相關因素分析 1697例完成全結腸鏡檢查的受檢者，男性943例腸道準備充分率95.5%（901/943），女性754例腸道準備充分率96.0%（724/754），差異無統計學意義（χ2=0.233，P=0.716）。≥50歲929例腸道準備充分率94.8%（881/929），＜50歲768例腸道準備充分率96.9%（744/768），差異有統計學意義（χ2=4.314，P=0.040）。進一步行Logistic回歸分析發現，≥50歲是腸道準備不充分的危險因素（OR=0.589，95%CI：0.357-0.971，P=0.038）。

1)根據對煤層氣儲層基本特征和儲層速度影響因素的分析結果，即在巖性和煤級變化不大的情況下儲層地震波速度受氣體含量變化的影響，提出了一種煤層氣儲層速度預測方法，通過綜合煤層雙重孔隙結構和脹縮效應引起的孔隙度變化，并利用Gassmann流體替代理論得到彈性模量，進行速度預測。

3 討論

ADR是評估結腸鏡檢查質量的重要指標之一，提高內鏡醫師ADR是提高結腸鏡檢查質量重要手段之一。我國2014年專家共識推薦ADR標準為＞50歲無癥狀平均風險人群＞20%，男性＞25%，女性＞15%［3］，2015年美國消化內鏡學會指南推薦ADR標準為所有人群≥25%，男性≥30%，女性≥20%［8］，本資料中總體ADR為19.7%，男性和女性ADR分別為24.7%和13.5%，≥50歲ADR為27.3%，≥50歲男性和≥50歲女性ADR分別為33.2%和20.4%。因本資料納入非無癥狀平均風險人群，＞50歲人群ADR明顯高于我國指南推薦標準，但參照美國消化內鏡學會指南，本基層醫院內鏡操作醫師ADR有待進一步提高。本資料對ADR相關因素分析發現，性別、年齡和退鏡時間是ADR的獨立影響因素，男性ADR高于女性，退鏡時間充分ADR高于退鏡時間不充分，隨著年齡增長，ADR逐漸增高。本資料并未發現靜脈麻醉影響ADR，也未發現未插鏡至回盲部影響ADR，推測可能與雖然結腸鏡未到達回盲部，但已發現腺瘤，ADR并沒有因結腸鏡未插鏡至回盲部而降低。說明ADR作為腸鏡評價指標存在自身局限性，關于腸道準備質量對ADR影響既往研究報道結論不一致，本資料中并未發現不同腸道準備組間ADR存在顯著影響。鑒于內鏡操作者對預測ADR起的作用較年齡和男性更重要，本資料中對不同內鏡醫師及不同年資醫師間ADR進行比較，ADR波動在17.4%～22.1%，各組間差異無統計學意義，Kaminski等［9］報道指出，當操作技能達到一定熟練程度后，ADR的差異不顯著，與操作者年資高低關聯不大，而通過反饋機制，75%內鏡醫師年度ADR得到提高。本資料中ADR低于指南標準，且50%內鏡操作者ADR＜20%，作者設想通過反饋激勵機制，按月或季度將ADR反饋給各位內鏡操作醫師督促提高，可能有助于本院結腸鏡質量持續改進。

結腸鏡是目前結直腸癌篩查的金標準，但結腸鏡檢查并非完全無誤，在首次結腸鏡檢查正常的部分患者中，距離結腸鏡檢查后6～36個月再次行結腸鏡檢查發現了結直腸癌，即間期癌［6］。據文獻報道，間期癌發生的主要原因包括結腸鏡漏診（占所有病例的50%～60%），不完全切除及新發病灶［7］。因此，提高結腸鏡檢查質量具有重要意義。

2.2 ADR相關因素分析 單因素分析結果顯示，性別、年齡和退鏡時間均可影響ADR，男性ADR高于女性，退鏡時間充分ADR高于退鏡時間不充分，差異均有統計學意義（χ2=34.744、70.737，P=0.000）。ADR隨著年齡增長逐漸增高，各年齡段間差異有統計學意義（χ2=107.026，P=0.000）。麻醉與否、是否插鏡至回盲部、不同腸道準備、不同內鏡醫師年資及不同內鏡醫師組間ADR差異無統計學意義（P均＞0.05），見表1。將性別、年齡和退鏡時間因素納入Logistic回歸分析，結果同樣顯示，性別、年齡和退鏡時間是ADR的獨立影響因素，男性ADR為女性的1.958倍（OR=1.958，95%CI：1.503～2.550，P=0.000），50～59 歲受檢者 ADR為 ＜30歲受檢者的10.956倍（OR=10.956，95%CI：3.919～30.625，P=0.000），退鏡時間充分ADR為退鏡時間不充分的2.807倍（OR=2.807，95%CI：2.149～3.668，P=0.000）。

腸道準備是結腸鏡檢查的先決條件，好的腸道準備是完成高質量結腸鏡檢查的重要因素之一，充分的腸道準備必須＞85%［3］。因不完整結腸鏡檢查者大部分并非因腸道準備不充分，故本研究剔除上述受檢者后分析出腸道準備充分率為95.7%，達到上述標準。對腸道準備充分率相關因素分析發現，性別對腸道準備充分率無顯著影響，≥50歲是腸道準備不充分的獨立危險因素，提示需重視對老年人受檢者腸道準備工作。

1）實驗組和對照組總體情況比較。實驗組實際參與測試的人數為33名；對照組實際參與測試的人數為29名（病假四名）。測試題目有問答題目、聽力測試、認讀卡片、背誦兒歌，共100分。從表1可以看出，實驗組在聽說訓練等方面的均分均高于測試組。

CIR是評估結腸鏡檢查完整性最常用的指標，不完整的結腸鏡檢查會導致漏診及不能預防間期癌，會給患者安全的錯覺，勝任的結腸鏡操作醫師CIR在成人篩查性結腸鏡中＞95%，在所有結腸鏡檢查中＞90%。本資料中整體CIR為94.6%，達到上述標準。對CIR相關因素分析發現，性別對CIR無顯著影響，≥50歲是插鏡至盲腸失敗的獨立危險因素，而靜脈麻醉是插鏡至盲腸的保護因素，提示適當增加＞50歲人群無痛腸鏡比例可能有助于提高CIR。

本研究存在一定局限性，納入的樣本量偏少。本研究并未發現腸道準備不充分和未插鏡至盲腸對ADR存在顯著影響，推測一方面可能與前兩者樣本量基數少有關，另一方面，在腸道準備質量和CIR相對滿意的條件下，內鏡醫師的退鏡時間及對提高ADR的認識可能對ADR影響更為顯著，有待后續更大樣本的研究進一步證實。