腹腔鏡全腹膜外疝修補術與經腹腹膜前修補術治療老年腹股溝疝的療效比較

金宇 繆金透 鄭勝利 蔡軒 周方建 李強強

腹股溝疝是指腹腔內臟器經腹股溝缺陷向體表突出而產生的包塊，患病率約1‰～5‰，男性發病率高于女性，如不及時治療可誘發嚴重并發癥［1］。腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）是目前治療腹股溝疝的主流術式，其中又以腹腔鏡經腹腹膜前修補（TAPP）和腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）應用較多，但關于兩種術式在老年患者中的應用效果及安全性仍存一定爭議［2］。既往對兩種術式的比較多集中于近期手術效果的評價，缺乏對疼痛應激情況的評價，而疼痛應激是影響術后康復及生活質量的重要因素。本文比較老年腹股溝疝患者采用TEP和TAPP治療的優劣，旨在為臨床術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月本院住院接受手術治療的老年腹股溝疝患者88例。納入標準：（1）符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》［3］中對腹股溝疝的診斷標準；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，能夠耐受麻醉及腹腔鏡手術；（3）年齡≥60歲；（4）既往無腹部手術史，且下腹部皮膚無明顯病變；（5）血常規及肝腎功能正常。排除標準：（1）腹腔鏡手術禁忌證；（2）嵌頓疝、滑動疝、巨大陰囊疝；（3）合并重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或血液系統疾病；（4）長期使用免疫調節劑或抑制劑、慢性皮質醇激素；（5）合并尿毒癥、腹腔積液、肝硬化；（6）不愿接受術后隨訪者。根據術式分為2組，TEP組47例與TAPP組47例，兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、疝類型及疝分型（2003年中華醫學會疝與腹壁外科學組分型［4］）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。患者均自愿參與并簽署知情同意書，本項目獲得醫院倫理委員會的審核且批準通過。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續）

1.2 手術方法 手術均由熟練掌握LIHR技術、臨床經驗豐富的醫師施行，圍術期準備及手術器械基本相同，術前排空膀胱，患者取頭低腳高10°～15°仰臥位，在氣管插管全身麻醉下手術。手術操作按《腹股溝疝腹腔鏡手術的規范化操作指南》［5］實施。具體方法：（1）TEP方法：經臍下10mm切開腹白線，牽拉分開腹直肌后，經腹膜前間隙置入5mm套管，建立壓力為12～14mmHg的CO2氣腹。置入腹腔鏡后并使鏡頭對準恥骨聯合的方向，采用直接推鏡法經腹直肌后鞘內實施隧道式分離腹膜前間隙，遵循“由下到上”、“由內至外”原則進行解剖。經臍孔與恥骨聯合正中連線的上方1/3部位建立穿刺點，置入5mm套管，并于患側腹直肌外側經臍孔下水平位置建立穿刺點置入5mm套管。鏡下仔細分離疝囊，直疝及內環口直徑＜2.0cm的斜疝直接分離，＞3.0cm斜疝先結扎疝囊后予以橫斷處理。選擇適宜大小的補片平鋪并覆蓋肌恥骨孔，如疝環直徑＞3.0cm則采用醫用膠固定。緩慢撤除氣腹，再次確認補片無移位或卷曲后，撤除腹腔鏡，縫合手術切口。（2）TAPP方法：經臍孔上緣行10mm戳孔作為觀察孔，并分別于雙側腹直肌外緣平臍或于臍下水平部位分別行5mm戳孔作為操作孔。于內環口上緣2cm左右，從臍內側皺襞開始弧形切開腹膜至髂前上棘部位進入腹膜前間隙并將其充分分離，對精索或子宮圓韌帶進行腹壁化處理，分離范圍：外側分離至髂前上棘水平，內側分離超過中線部位，向上分離至聯合肌腱上2～3cm左右，內下方分離至恥骨梳韌帶下方2cm左右，外下方分離至髂腰肌中部水平。對于股疝和直疝，予以完全分離并回納，對于斜疝如疝囊較大或存在致密粘連，則予以橫斷處理，近端壁化處理，遠端曠置，以10cm×15cm補片修剪適宜后置入腹膜前間隙，充分覆蓋腹膜前間隙并平展無褶皺。缺損直徑≤3cm者，補片不予固定，缺損直徑＞3cm者采用醫用膠固定或縫合固定。腹膜切口采用3-0可吸收縫線縫合，緩慢撤出套管，間斷性縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標 （1）圍術期指標：記錄兩組圍術期情況，包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后首次下地活動時間、術后住院時間。（2）疼痛評分標準：術前及術后1d、3d、3個月及12個月，采用簡版McGill疼痛問卷（SF-MPQ）［6］評價疼痛度，包括疼痛視覺模擬量表（VAS）、疼痛分級指數（PRI）、現時疼痛強度（PPI），三個分量表評分之和即為SF-MPQ總分，總量表得分范圍0～60分，得分越高表示疼痛越嚴重。（3）應激指標檢測：術前及術后1d、3d、7d，采集外周靜脈血采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清C反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）、β-內啡肽（β-EP）水平。（4）術后隨訪：術后隨訪至少12個月，統計疝復發情況及并發癥情況（局部血腫/血清腫、感染、尿潴留等），以疼痛VAS評分≥3分或PPI評分≥2分且持續時間≥3個月判定為慢性疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布且方差齊性數據比較經重復測量方差分析，兩組間比較用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，用χ2檢驗或Fisher確切概率分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 見表2。

表2 兩組患者圍術期情況比較（±s）

表2 兩組患者圍術期情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）下地活動時間（h）腸功能恢復時間（h）術后住院時間（d）TEP 組 47 55.32±10.41 27.85±2.26 8.12±2.06 16.42±4.63 4.43±0.72 TAPP 組 47 57.89±11.53 28.21±3.04 13.12±3.11 18.36±4.75 4.73±1.09 t值 1.134 0.651 9.189 2.005 1.574 P值 0.260 0.516 ＜0.001 0.048 0.119

2.2 兩組患者術后疼痛SF-MPQ評分比較 見表3。

表3 兩組患者手術前后疼痛SF-MPQ評分比較［分，（±s） ］

表3 兩組患者手術前后疼痛SF-MPQ評分比較［分，（±s） ］

組別 n 術后1d 術后3d 術后7d 術后3個月 術后12個月 F值 P值TEP 組 47 12.24±4.31 14.85±4.51 7.02±2.14 2.81±0.73 0.47±0.11 13.421 ＜0.001 TAPP組 47 15.06±5.72 19.13±5.14 9.97±3.06 3.02±0.84 0.52±0.15 10.143 ＜0.001 t值 2.699 4.291 5.416 1.294 1.843 P值 0.008 ＜0.001 ＜0.001 0.199 0.122

2.3 兩組患者術后血清CRP、Cor及β-EP水平比較 見表4。

表4 兩組患者術后血清CRP、Cor及β-EP水平比較（±s）

項目 組別 n 術前 術后1d 術后3d 術后7d F值 P值CRP（mg/L） TEP組 47 2.69±0.45 11.23±3.04 15.32±3.13 7.12±1.03 20.014 ＜0.001 TAPP組 47 2.75±0.54 13.74±3.72 18.06±3.91 9.01±1.14 22.014 ＜0.001 t值 0.585 3.582 3.750 8.433 P值 0.560 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Cor（mmol/L） TEP組 47 42.02±7.43 56.64±8.12 62.01±8.85 46.69±7.21 11.025 ＜0.001 TAPP組 47 41.32±7.55 61.13±9.59 74.43±9.75 51.03±8.16 15.017 ＜0.001 t值 0.453 2.450 6.466 2.732 P值 0.652 0.016 ＜0.001 0.007 β-EP（pg/mL） TEP組 47 33.02±3.75 49.73±4.82 61.03±8.91 45.03±6.85 12.415 ＜0.001 TAPP組 47 31.96±3.48 56.96±5.74 78.06±10.43 60.23±8.92 17.968 ＜0.001 t值 1.420 6.613 8.511 9.265 P值 0.159 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者手術并發癥比較 見表5。

2.5 兩組患者復發情況比較 術后隨訪12個月，TEP組無復發病例，TAPP組復發1例（2.13%），組間比較差異無統計學意義（χ2=1.011，P＞0.05）。

3 討論

外科手術是腹股溝疝唯一可靠的治療方法，目前，LIHR以其微創、并發癥少及術后恢復快等優勢成為腹股溝疝的首選術式，但LIHR不同術式的選擇目前尚無統一定論［7］。TEP與TAPP均是LIHR標準術式，但在入路與操作方面存在一定的差異，這導致兩種術式在安全性及有效性方面可能存在一定差異［8］。

TAPP經腹腔內將腹膜切開后再達到腹腔前間隙，能夠在鏡下較為清晰地觀察局部解剖結構，更有利于發現隱匿疝，且術野開闊、操作空間較大，便于補片修復，但TAPP需要在腹腔內進行前腹膜剝離，可能在一定程度上增加腹內創傷［9］。TEP無需切開腹膜且無需進入腹腔，僅經腹膜前間隙完成補片植入，對病程較短、疝囊體積較小及直疝者實施TEP更具優勢［10］。本資料結果顯示，TEP組與TAPP組在手術時間、術中出血量及術后住院時間方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與大部分文獻報道［11-12］一致。考慮為TEP與TAPP的主要差異在于入路，其修補原理及解剖層次基本相同，隨著術者經驗的不斷積累，手術時間等可能差異不大。TEP組術后首次下地活動時間及腸功能恢復時間均低于TAPP組（P＜0.05），考慮為TEP完全在腹腔外進行，對腹腔內臟器的干擾更小，術后胃腸功能康復更快。但在TEP實際操作中，因操作空間較小及解剖標識不易辨認等，增加腹膜損傷風險，故對復發疝、嵌頓疝、難復性疝，實施TAPP更具優勢，而對雙側疝或懷疑對側有隱匿性疝者，如無特殊情況仍應首選TAPP［13］。

尿潴留是LIHR術后常見并發癥，其發生原因復雜，與患者年齡、合并前列腺增生、麻醉及手術時間、術中液體輸入量等有關［14］。本資料中，兩組術后尿潴留發生率并無明顯差異（P＞0.05），考慮與兩組手術時間、術中補液方案等差異不大有關。LIHR中血腫/血清腫的發生率較高，但不同報道發生率差異較大，浮動范圍為0.5%～78%［15］。本資料中，TEP組與TAPP組術后血腫/血清腫發生率均較低，且組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮為術后血腫/血清腫發生多與補片異物刺激所致無菌性滲出、淋巴液滲出、殘留疝等引起，術中避免粗暴分離操作、充分進行創面止血、合理選擇疝修補片等操作降低血腫/血清腫發生風險［16］。TEP組出現2例陰囊水腫，可能是在疝剝離過程中誤傷疝囊與腹膜，或剝離過程中因周圍小血管出血導致術野不夠清晰，導致腹膜及疝囊損傷而導致。TEP組與TAPP組分別有1例、2例補片感染，考慮與局部潛在感染、補片卷曲或死腔殘留等有關，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后疼痛是LIHR的常見并發癥，但多為暫時性疼痛，術后數周可逐步緩解，但有部分患者在術后3個月甚至更長時間仍持續存在或反復發作疼痛，考慮與術中牽拉或損傷腹股溝區神經、補片炎癥反應等有關［17］。既往多采用VAS量表評價疼痛程度，難以反應LIHR患者術后疼痛綜合癥狀，本資料采用更具可靠性和多向性的SFMPQ量表評價術后疼痛，結果顯示，術后1d、3d、7d TEP組有更低的SF-MPQ評分（P＜0.05），本資料中疼痛應激指標監測顯示，TEP組與TAPP組在術后3d時CRP、Cor、β-EP水平均有所升高，考慮與術后麻醉、鎮痛作用消失有關，術后7d明顯降低，即隨著疼痛緩解應激指標水平降低，而在全過程中，TEP組血清CRP、Cor、β-EP均低于TAPP組（P＜0.05）。進一步提示TEP具有更輕的急性疼痛反應，這可能也是TEP組術后下地活動時間更早的主要原因。術后復發率是評價LIHR療效的重要指標之一，但關于TEP和TAPP術后復發率目前報道結論基本一致，即兩種術式的復發率較為接近，差異無統計學意義。本資料結果與文獻報道一致［18］。

綜上所述，老年腹股溝疝應用TEP和TAPP均具有良好的療效，但因進入腹膜前間隙的路徑不一致，兩者的操作難易程度、療效及安全性等方面存在一定差異。TEP可能具有更少的短期疼痛應激，但其操作空間相對局限，手術難度相對更大，且術中腹膜外氣腹導致CO2彌散更快，增加皮下氣腫、高碳酸血癥以及酸中毒等發生風險，對患者的心肺功能要求相對更高。TAPP操作簡便，初學者較易上手，但進入腹腔及關閉腹膜具有一定的干擾。臨床中具體選擇何種術式主要取決于術者經驗，并根據患者的具體情況個體化治療。