游離橈動脈掌淺支皮瓣在手部燒傷患者中的應用效果

顧仕林 梁丹 王成 鄭有卯

手是人勞動的重要器官，暴露面積較大，手部燒傷率約44.0%［1-2］。皮瓣移植是手部燒傷患者常用的治療方法，不僅能實現手部皮膚缺損修復，亦可重建患者感覺功能［3］。股前外側皮瓣游離移植是燒傷患者中常用的皮瓣，但該皮瓣移植后成活率較低，手部外觀較差，難以達到預期治療效果［4］。臂外側下部皮瓣廣泛用于上肢皮膚缺損的修復，但對手部燒傷患者應用較少［5］。本文探討游離橈動脈掌淺支皮瓣在手部燒傷患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年12月至2019年1月手部燒傷患者78例，納入標準：（1）符合手部燒傷診斷標準［6］；（2）符合皮瓣移植治療適應證，且患者均可耐受；（3）意識清楚，能與醫師溝通、交流。排除標準：（1）精神異常、凝血功能異常；（2）認知功能障礙、伴有自身免疫系統疾病或惡性腫瘤；（3）嚴重肝腎異?；虬橛衅髻|性疾病者。隨機分為對照組和觀察組。對照組39例，男21例，女18例；年齡18～62歲，平均年齡（43.68±5.72）歲；燒傷至手術時間1～7d，平均（3.59±0.51）d；皮膚缺損面積9cm×5cm～5cm×3cm，平均（6.23±1.05）cm2。伴肌腱缺損9例，伴骨折12例。觀察組39例，男20例，女19例；年齡17～63歲，平均年齡（44.11±5.79）歲；燒傷至手術時間1～8d，平均（3.61±0.53）d；皮膚缺損面積10cm×4cm～5cm×5cm，平均（6.41±1.09）cm2；伴肌腱缺損10例，伴骨折13例。

1.2 方法 （1）對照組：給予股前外側皮瓣游離移植。對燒傷手部進行常規清創處理，確定受區動靜脈與皮神經情況；根據手部燒傷部位、燒傷大小設計合適形狀的皮瓣。從皮瓣外緣切開皮膚，從深筋膜淺層將皮瓣掀起，確定皮膚穿支血管，切開深筋膜，完成穿支血管肌段、源血管分離，然后將皮瓣內緣皮膚切開（皮瓣制作過程中最大限度保護股外側皮神經），將皮瓣內緣皮膚切開，沿著深筋膜淺層將皮瓣掀起，充分游離制備皮瓣，待血管蒂長度、皮神經長度滿足要求后離斷，縫合獲得的皮瓣與受區皮瓣，顯微鏡下完成血管吻合，幫助患者修復受區皮神經，而供區直接進行切口縫合［7］。（2）觀察組：采用游離橈動脈掌淺支皮瓣移植。手術前對燒傷手部進行常規清理，確定燒傷是否造成動靜脈、皮神經損傷，結合患者手部燒傷形狀、大小設計相關皮瓣，從皮瓣后緣將皮膚切開，然后切開組織、深筋膜后掀起皮瓣后緣，充分暴露穿支血管，進入皮瓣并完成肱三頭肌外側頭分離，暴露外側肌間間隔內橈側副動脈后支，在最遠端皮膚穿支血管遠端完成橈側副動脈后支結扎，上述操作完畢后結扎并切斷橈側副動脈前支，繼續向近端游離并到達橈側副動脈主干，切開皮瓣前緣皮膚、皮下組織、深筋膜，在橈側副動脈后支部位將皮瓣掀起，充分游離后離斷，并與受區進行縫合，完成血管吻合，幫助患者修復受區皮神經，而供區直接進行切口縫合。術后均常規給予抗感染、抗休克及保護臟器功能等，觀察皮瓣成活情況。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組術后15d皮瓣成活率；術后感染、手部攣縮、血腫、感染及瘢痕形成發生率［8］。（2）采用VAS量表對兩組術前、術后1d、3d、5d及15d疼痛進行評估，量表總分10分，分值越高，疼痛越明顯［9］。（3）對患者外觀、活動功能進行評估：優：移植皮瓣成活，功能活動良好，創緣膚色良好；良：皮瓣、創緣接近正常，瘢痕寬度0.5～1.0cm；可：創緣起源膚色正常，瘢痕寬度＞1.0～2.0cm；差：創面瘢痕增生，瘢痕寬度 ＞2.0cm［10］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮瓣成活及并發癥比較 見表1。

表1 兩組皮瓣成活及并發癥比較［n（%）］

2.2 兩組患者VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

組別 n 術前 術后1d 3d 5d 15d觀察組 39 5.84±0.52 1.25±0.51 3.52±0.61 2.31±0.46 0.69±0.12對照組 39 5.83±0.51 1.26±0.52 5.61±0.57 4.19±0.49 3.41±0.25組間 F=4.089 P=0.036時間 F=5.291 P＜0.021組間×時點間 F=6.131 P=0.035

2.3 兩組患者外觀與活動功能及治療3個月后優良率比較 見表3。

表3 兩組患者外觀與活動功能比較［n（ %）］

3 討論

手是人體最為重要的功能活動部位之一，由于勞動、工作需要暴露機會必然較高，導致手部燒傷發生率亦較高，影響患者外觀及生活質量［11］。目前，臨床上對于手部燒傷患者的治療主要以創面治療及功能恢復為主，但患者治療過程中選擇何種皮瓣移植缺乏統一的標準［12］。股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側皮瓣，具有使用范圍廣、治療效果理想等優點。但由于手部位置特殊，導致該皮瓣成活率較低，影響患者修復后外觀［13］。

近年來，游離橈動脈掌淺支皮瓣在手部燒傷患者中得到應用，且效果理想。本資料顯示，觀察組皮瓣成活率高于對照組（P＜0.05）；觀察組與對照組術后感染、手部攣縮及瘢痕形成發生率低于對照組（P＜0.05），表明將游離橈動脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能提高皮瓣成功率，并發癥發生率較低，利于患者恢復。游離橈動脈掌淺支皮瓣是以臂外側皮瓣進行修復為主，該皮瓣具有操作簡單、供區損傷小，能直接閉合等優點，且該皮瓣具有良好的質地，是前壁、手部中、小創面皮膚缺損的首選皮瓣。既往研究表明［14］：游離橈動脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能促進燒傷部位感覺功能恢復，且皮瓣在制備過程中對患者的創傷較小，有助于減輕患者疼痛。本資料中，觀察組與對照組術后3d、5d、15d VAS評分低于術前（P＜0.05）；觀察組術后3d、5d、15d VAS評分低于對照組（P＜0.05），表明游離橈動脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能減輕患者疼痛，鞏固手術效果，能促進手功能的恢復。外觀是手部燒傷患者中重要的評價指標，不僅能反映皮瓣的成活情況，亦可反映手部燒傷患者修復后的恢復情況［15］。本資料中，兩組手部創面愈后外觀、功能均得到明顯改善，觀察組治療后3個月優良率為94.77%高于對照組71.79%（P＜0.05），表明游離橈動脈掌淺支皮瓣能提高手部燒傷患者修復后外觀，有助于降低手燒傷后畸形愈合、功能障礙發生率。但手術前應加強患者病情評估，了解患者燒傷的原因、燒傷的性質，是否傷及神經或骨骼等，根據檢查結果制定詳細的治療方案，避免或降低患者二次手術。

綜上所述，游離橈動脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能提高皮瓣成功率，降低術后并發癥發生率，有助于減輕患者疼痛，可獲得良好的外觀與活動功能，值得推廣應用。