整合式心理治療聯合經顱磁刺激在廣泛性焦慮障礙中的應用分析

齊文耀 何兆洋 許蔚倩 湯義平 曹敏敏

目前，廣泛性焦慮障礙（GAD）的治療主要方法 為藥物治療與心理治療，藥物治療主要包括抗精神病藥、抗抑郁劑及苯二氮卓類，但長期用藥副作用高且患者依從性差［1］。研究顯示，GAD患者中治療無反應型人群比例較大，約占GAD患者的1/4［2］。心理治療無藥物副作用，易被患者接受且應用廣泛，但短期療效不顯著。重復經顱磁刺激（rTMS）是在經顱磁刺激基礎上發展而來的一項綠色無創無痛型治療手段，被廣泛應用于各種神經精神疾病中［3-5］。作者對GAD患者采用整合式心理治療聯合rTMS治療，取得滿意結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年12月本院GAD患者68例。（1）納入標準：①廣泛性焦慮癥符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）［6］中相關標準；②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［7］評分≥14分，焦慮自評量表（SAS）［8］≥50分；③年齡18～70歲，性別不限；④右利手；⑤自愿參與。（2）排除標準：①因軀體或精神類疾病無法正常交流；②癡呆及相關認知功能障礙；③合并嚴重心、腦、肝、肺、腎及造血系統疾病；④有自殘、自殺傾向患者；⑤器質性腦部病變，裝有心臟起搏器、內耳助聽器；⑥處于妊娠期、哺乳期婦女。采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各34例。對照組男19例，女15例；年齡20～68歲，平均年齡（49.17±7.82）歲。觀察組男18例，女 16例；年齡 20～64歲，平均年齡（50.25±7.85）歲。兩組患者性別及年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本項目經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情書。

1.2 方法 對照組：按照醫囑常規服用抗精神病藥、抗抑郁劑，給予用藥指導，講解依從性服藥的重要性；飲食指導，囑咐飲食宜清淡，多食用富含維生素、蛋白質類食物；心理疏導，對患者焦慮情緒給予安撫，針對焦慮源頭進行相應心理疏導等。觀察組：在對照組基礎上采用整合式心理治療聯合rTMS治療。整合式心理治療包括預防性心理治療與支持性心理治療兩個方面。（1）預防性心理治療：整合可能影響GAD患者情緒反應的各類信息，確定患者對心理治療的接受程度、喜好方式、媒介。①評估支持：在開始干預前，讓患者填寫廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）［9］，成年人完成GAD-7時間約為2min30s，根據患者得分情況將GAD分為輕度（5～9分）、中度（10～14分）、重度（15～21分），讓患者了解得分情況。應用這種結構化的形式讓患者焦慮情緒具體化與外化，使患者客觀認知自身焦慮狀態。②情感支持：對處于焦慮狀態的患者給予同情，并提出相關建議，情感支持過程中對患者提出的醫療性問題避免給予評論性論斷，當發現談論話題引起患者不適時，要及時轉移話題。（2）支持性心理治療：主要包括5個方面：解釋、鼓勵、指導、宣泄、改善。①解釋：將與患者自身焦慮情緒情況與評價結果反饋給患者，并尋求患者正面反饋，進行雙向性溝通與互動。②鼓勵：鼓勵患者積極接受自身焦慮情緒，計劃性做一些其他事情，當患者焦慮情緒明顯時，給予積極正向引導，可通過肢體接觸緩解患者焦慮情緒，鼓勵患者傾訴自己的感受，尋求感情依靠。③指導：根據評估支持結果選擇患者意愿接受的語言與方式，指導患者如何面對疾病、面對焦慮情緒、計劃性安排生活，如何處理人際關系，特別是因患病而產生的關鍵問題。指導患者學會正念減壓療法，主要包括身體掃描、正念呼吸訓練、正念冥想，每日進行自我正念減壓療法鍛煉。④宣泄：適當宣泄有益于心理健康，鼓勵患者傾訴自身焦慮想法，患者傾訴時，不可突然打斷傾訴，或表現出拒絕、不耐煩的情緒與肢體動作。陪同患者觀看電影，聽音樂，練習書法，棋牌游戲。對部分焦慮情緒較重患者，鼓勵患者在活動室大聲朗誦詩歌，可有效宣泄焦慮情緒。⑤改善：根據患者焦慮影響因素，對可改善的因素進行減少，包括視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、溫痛等，減少惡性刺激導致的焦慮情緒。整合式心理治療為1個月。rTMS治療：經顱磁刺激治療設備：脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：YINGCHI-S50，八字形線圈）。治療方案：右背外側額葉，連續刺激模式，刺激頻率1Hz，脈沖數1200，能量100%MT，1次/d，一個療程10次。共治療3個療程。

1.3 評價指標 評價指標包括GAD患者治療前后焦慮情緒狀況、生存質量及治療過程中發生的不良反應。（1）焦慮情緒評定：采用自評結合他評方式進行客觀評價，自評采用GAD-7量表［9］進行評定，該量表主要針對過去2周內焦慮癥狀進行自評，合計7個條目，每項0～3分，總分0～21分，分數越高代表焦慮情緒越重；他評采用HAMA量表［9］進行評定，該量表為經典焦慮評定量表，應用廣泛，合計14個條目，總分0～56分，分值越高代表焦慮情緒越嚴重。（2）生存質量評定：采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100）［10］進行測定，選取量表中心理、社會關系、獨立性與周圍環境4個領域，采用1～5分的5級評分法，單個領域條目所得分數之和為總分，分數越高代表該領域功能越好。（3）不良反應：針對患者治療中發生的不良反應如惡心、頭暈、頭痛發生情況與轉歸情況進行記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料采用n表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后焦慮情況 見表1。

2.2 兩組患者治療前后生存質量情況 見表2。

表1 兩組患者治療前后患者GAD-7、HAMA評分［分，（±s）］

表1 兩組患者治療前后患者GAD-7、HAMA評分［分，（±s）］

組別 n GAD-7 HAMA治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 17.79±4.28 10.78±3.26 27.48±6.62 15.35±4.35對照組 34 18.44±4.30 15.49±5.19 25.98±6.43 22.20±5.11 t值 0.625 4.481 0.948 5.952 P值 0.534 0.000 0.347 0.000

2.3 不良反應情況 觀察組治療過程中發生惡心1例、頭暈1例，休息后自行緩解，發生率5.88%；對照組治療過程中發生惡心1例，暫停服藥后緩解，后續更換抗抑郁藥物。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后患者WHOQOL-100評分［分，（±s）］

表2 兩組患者治療前后患者WHOQOL-100評分［分，（±s）］

組別 n 心理 社會關系 獨立性 周圍環境治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 11.27±3.40 18.46±3.37 6.28±1.17 11.73±2.05 13.37±3.55 17.76±3.19 17.43±4.33 31.72±5.15對照組 34 12.08±4.12 14.11±4.30 6.88±1.44 8.41±2.84 14.10±3.52 15.27±4.02 16.79±4.27 18.29±5.17 t值 0.884 4.643 1.886 5.527 0.851 2.829 0.614 10.731 P值 0.380 0.000 0.064 0.000 0.398 0.006 0.542 0.000

3 討論

GAD病因復雜，除去神經遞質假說與神經內分泌功能紊亂假說影響外［11-12］，心理因素的影響也占較大比重［13-14］。本資料中，兩組患者治療前采用GAD-7自評與HAMA他評的方式進行焦慮嚴重程度測評結果提示，GAD患者焦慮處于中度至重度狀態，表明GAD患者焦慮水平普遍較高，但當前大多數研究僅針對臨床癥狀進行治療［15-16］，而忽視GAD患者心理健康水平。近年來，越來越多的學者嘗試將rTMS應用于GAD的臨床治療［17］，取得較為滿意的效果，但停止rTMS治療后易復發。本資料結果顯示，治療后觀察組GAD-7、HAMA評分均低于對照組，心理、社會關系、獨立性與周圍環境評分均高于對照組，提示整合式心理治療聯合rTMS治療GAD可有效改善患者焦慮狀況，提升生存質量。整合式心理治療聯合rTMS治療GAD，既利用rTMS治療GAD臨床癥狀優越性，又結合多種心理治療，多靶點結合調整患者身心狀態，二者互為補充，達到身心同治的目的。此外，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義，提示整合式心理治療聯合rTMS治療GAD安全性高。